Phones that everyone should know - Врачи не | Каждую неделю более 10 миллионов

Россия / Мимика человека / В Украине создан действительно canadian pharmacy for cialis . cheapest car on insurance

Распространение туберкулеза угрожает безопасности России

Распространение туберкулеза создает реальную угрозу безопасности России. Об этом заявил вчера на заседании круглого стола в представительстве Всемирного банка в Москве первый заместитель председателя комитета Госдумы по безопасности Михаил Гришанков.

"Социально значимые инфекции - туберкулез и ВИЧ - сегодня представляют реальную угрозу безопасности страны", - сказал он. По мнению Гришанкова, борьба с туберкулезом является не только и не столько медицинской проблемой, так как заболевание в основном поражает трудоспособное население, а в стране и так наступает дефицит трудовых ресурсов.

Гришанков отметил, что по госпрограмме борьбы с туберкулезом в 2007--2011 годы на эти цели выделено 26 млрд рублей, в том числе 9,7 млрд рублей из федерального бюджета.

Ситуация усугубляется тем, что в последние годы растете число больных с мультилекарственно-устойчивой формой заболевания резко возрастает. Это означает, что туберкулезная палочка не поддается лечению противотуберкулезными препаратами первой линии и приходится применять дорогостоящие препараты.

Так, если лечение больного с обычной формой болезни обходится примерно в 2,5 тысячи рублей за весь шестимесячный курс лечения, то лечение больного со сложной формой обойдется в 1,5 млн рублей в год.

Сейчас в России находится на учете более 300 тысяч больных туберкулезом. В 26 субъектах РФ заболеваемость превышает 100 случаев на 100 тысяч жителей. В Норвегии, Швеции и Финляндии, этот показатель составляет 5--6 случаев на 100 тысяч жителей. Большинство больных туберкулезом в России - бездомные, безработные, мигранты, алкоголики.

По мнению Гришанкова, для борьбы с болезнью необходимо объединение усилий всех ветвей власти. "Многие закрывают глаза на проблему, - считает он. - Недостаточная информированность власти и общества - основное препятствие для разработки современной комплексной межведомственной программы".

По данным ВОЗ, Россия занимает 11-е место среди 22 стран с наиболее высокой распространенностью туберкулеза, в РФ регистрируется больше трети всех впервые выявляемых больных туберкулезом в европейском регионе.

Постоянный адрес материала:

Распространение туберкулеза угрожает безопасности россии


Половина москвичей хотят к психиатру

За последние годы в столице значительно выросло число вызовов скорой психатрической помощи, сообщает газета \Известия\. В в 1999 году было зарегистрировано 77 651 обращение, а в 2003 - более 92 тысяч. Врачи объясняют такую тенденцию ростом населения Москвы и увеличением числа наркоманов и алкоголиков.

Однако в помощи психиатров и психологов нуждаются не только клиенты наркологических диспансеров. В своем желании получить консультацию психолога признались 58 процентов жителей столицы. При этом 80 процентов москвичей считают услуги таких специалистов слишком дорогими для себя.

Среди тех, кто готов обратиться к психологу, больше женщин. Мужчины, а также молодежь в возрасте до 29 лет, как правило, уверены, что со своими проблемами можно справиться самостоятельно.

Для того, чтобы проверить доступность консультации психолога в столице, корреспондент "Известий" позвонила в несколько кабинетов, как многопрофильных, так и специализирующихся на подростках, женщинах или детях. Большинство из указанных в справочниках телефонов либо постоянно заняты, либо не работают.

Постоянный адрес материала:

Половина москвичей хотят к психиатру


Физические тренировки у женщин с сердечной недостаточностью менее эффективны, чем у мужчин

Повышение толерантности к нагрузке на фоне физических тренировок более заметно у мужчин с хронической сердечной недостаточностью. Как сообщается в майском выпуске American Heart Journal, это связано с половыми различиями изоформ тяжелых цепей миозина I.

"Специфика изоформ тяжелых цепей миозина (ТЦМ), активность мышечных ферментов и особенности микроциркуляции миокарда играют важную роль в нарушении толерантности к нагрузке при сердечной недостаточности, пишут д-р Steven K. Keteyian и его коллеги (Институт Сердечно-сосудистой медицины Генри Форда, Детройт, Мичиган). "Остается неясным, насколько обратимы эти изменения при регулярных физических тренировках у мужчин и женщин", - говорит он.

С целью дальнейшего изучения проблемы ученые обследовали 10 мужчин и 5 женщин с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Все пациенты принимали участие в 14-24-недельных программах тренировок.

За время исследования заметно увеличилось пиковое потребление кислорода (р<0.05) - преимущественно у мужчин: +20% против +2% у женщин (р<0.01).

Исходно у мужчин был существенно ниже уровень ТЦМ I, чем у женщин: 33% против 49.6%, соответственно; р<0.05). По мере продолжение тренировок уровень ТЦМ I повышался преимущественно за счет его роста у мужчин (+38%; р<0.05).

"Исходная плотность капилляров была выше у мужчин (р<0.01)… Тренировки не оказали на нее заметного влияния", - отмечают авторы. Также не было обнаружено отличий активности мышечных ферментов у мужчин и женщин до и после начала регулярных тренировок.

По мнению д-ра Keteyian и его коллеги, "необходимы исследования большего объема, изучающие механические, биохимические, физиологические ответы на нагрузку при ХСН в зависимости от пола".

Постоянный адрес материала:

Физические тренировки у женщин с сердечной недостаточностью менее эффективны, чем у мужчин


Стволовые клетки спасут мир от слепоты

Британские исследователи рассчитывают, что смогут восстанавливать поврежденную сетчатку глаза с помощью клеток, полученных из эмбриональных стволовых клеток человека.

По их мнению, первые пациенты могли бы пройти лечебный курс через пять лет. Сторонники проекта утверждают, что для этого понадобится несложная операция, которая со временем может стать такой же распространенной, как удаление катаракты.

По мнению ученых, новый метод может позволить восстанавливать зрение у большинства пациентов с возрастной дегенерацией желтого пятна, которая является основной причиной слепоты почти 14 миллионов пожилых жителей Европы, отмечает Reuters.

Дегенерация желтого пятна происходит в результате повреждения пигментного эпителия. В ходе исследований ученые попытаются получить пигментные эпителиальные клетки из стволовых клеток в лабораторных условиях, а затем ввести их в поврежденную сетчатку.

Отдельные лекарственные препараты помогают в случае так называемой "влажной" дегенерации желтого пятна, однако пока не существует препаратов для лечения пациентов с "сухой" формой этого заболевания.

Постоянный адрес материала:

Стволовые клетки спасут мир от слепоты


По экспериментальной схеме финансирования до больниц дошло денег на 25% больше обычного

Вчера в Санкт-Петербурге были подведены первые итоги стартовавшего ровно год назад пилотного проекта по внедрению одноканального финансирования в больницах. В проекте принимали участие 19 регионов РФ. Идея новой схемы заключается в том, чтобы все ресурсы поступали в больницы, являющиеся участниками проекта, не из разных источников (муниципальных, ведомственных, федеральных), а через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Выступая на созванной по случаю подведения итогов пресс-конференции, и.о. директора фонда Дмитрий Рейхарт сообщил, что в Ленинградской области по новой схеме одноканального финансирования работало 18 больниц.

Территориальная программа ОМС для области в 2007 году составляла 6,5 млрд рублей, в 2008 - 8,3 млрд рублей. Проект дал возможность добавить к обычному финансированию лечебного учреждения 25% годового объема денег. Часть из этой денежной добавки пошла на прибавку к зарплатам. Тем самым устранена недоработка, при которой в амбулаторном звене зарплаты медикам прибавили, а в стационарах - нет. Средняя зарплата врачей выросла до 20--25 тысяч рублей.

Дмитрий Рейхарт пообещал, что через некоторое время на 20% будут увеличены размеры территориальных взносов за неработающих пациентов, что даст возможность несколько улучшить медпомощь для этого слоя населения. Кроме того, к концу следующего месяца ФФОМС закроет все долги за поставки лекарств перед городом и областью. И.о. директора ФФОМС заявил, что ожидает распространения проекта на всю Россию с 2010 года. "Решение о распространении схемы на всю Россию должно принять правительство РФ ", - заявил Дмитрий Рейхарт.

Эксперты полагают, что одноканальное финансирование больниц (а именно такое было в РФ во времена Советского Союза), потенциально схема правильная, если воплощается рационально. "Главное, чтобы при введении такого финансирования государство не начало администрировать, предъявляло равные права больницам всех форм собственности", - говорит главный клинический фармаколог , в прошлые годы организатор здравоохранения и сотрудник системы обязательного страхования Владимир Батурин. Эксперт считает, что деньги в больницу должны приходить за каждым больным без всяких понижающих коэффициентов в соответствии с затратами, а ФФОМС должен нести ответственность за качество медпомощи.

«Одноканальное финансирование - более прозрачная схема, - высказал "Газете" свое мнение консультант международных и национальных проектов в области экономики здравоохранения, консультант Высшей школы экономики и администрации президента РФ Владимир Шевский. - В нескольких потоках денег запутаться и запутать существенно легче».

Владимир Шевский привел объективный показатель увеличения эффективности медпомощи при одноканальном финансировании на примере Самарской области, где внедряли такую схему в 1980-е годы. При нынешних многоканальных схемах количество вызовов скорой помощи на 1 тысячу населения в год составляет 350--360, при одноканальных - в Самарской области они составляли 230 вызовов, а в Самаре только 200. Значит, при такой новой схеме медики работают лучше.

По словам экспертов, одноканальное финансирование предполагает понятные рыночные правила для всех участников: властей всех уровней, ФФОМС, страховых компаний, врачей и пациентов. "Если проект не удастся, это будет значить, что коррупцию победить не удалось", - заключили аналитики.

Постоянный адрес материала:

По экспериментальной схеме финансирования до больниц дошло денег на 25% больше обычного


Целебные гельминты улучшают состояние здоровья больных с язвенным колитом и болезнью Крона

Доктор Вайншток с коллегами из университета Айовы провели исследование эффективности гельминтной терапии – назначения специальным образом приготовленных яиц гельминтов больным с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифическим язвенным колитов и болезнью Крона).

Лечение паразитами назначалось больным, на которых не действовали обычные методы лечения. К настоящему времени пролечено 120 пациентов. Курс лечения составил 6 месяцев. «Глистная» терапия назначалась каждые 2-3 недели. Отмечено улучшение состояния у 70% больных с болезнью Крона и у 50% людей страдающих язвенным колитом. У больных уменьшились боли в животе, диарея, стали реже кишечные кровотечения и улучшилось общее самочувствие.

Микроскопические яйца глистов размером с песчинку растворяли в напитке и предлагали больным. Лечебные глисты не попадали в кровоток и не могли инфицировать окружающих. Ученые ожидают разрешения Федерального агенства США по контролю за медикаментами и пищевыми продуктами на широкое внедрение глистной терапии в практическую медицину.

Постоянный адрес материала:

Целебные гельминты улучшают состояние здоровья больных с язвенным колитом и болезнью крона


Заместительная гормональная терапия улучшает настроение и память в постменопаузе

Доктор Карен Й. Мельник с коллегами из Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе, провели сравнительное исследование изменения настроения и когнитивных функций у 31 женщины, использовавших заместительно-гормональную терапию (ЗГТ), 16-ти – не использовавших ЗГТ, а также у 49 мужчин. При этом ни один из испытуемых не страдал депрессией или деменцией. Средний возраст женщин и мужчин был приблизительно 66 лет.

Результаты исследования, опубликованные в ноябрьском выпуске журнала American Geriatric Society, показали, что оказывается, что у женщин в постменопаузе, использующих ЗГТ, существенно лучше настроение и память, чем мужчин. А у тех, в свою очередь, когнитивные способности были выше, а раздражительность ниже, чем у группы женщин, не проводящих ЗГТ! Кроме того, группа женщин, принимавших препараты ЗГТ, успешнее выполняла вербальные тесты и тесты на кратковременную рабочую память, чем испытуемые в других группах.

В результате эксперимента исследователи сделали вывод о том, что половой гормон - эстроген можно считать потенциально критическим фактором, влияющим на разницу в настроении и памяти у женщин и мужчин.

Постоянный адрес материала:

Заместительная гормональная терапия улучшает настроение и память в постменопаузе


Магнитные браслеты не могут облегчить боль

Популярные в США магнитные браслеты, которые, по мнению многих, облегчают боль, на самом деле бесполезны, сообщает Reuters.

Доктор Дэвид Гаррисон из Университета Оклахомы провел исследование, целью которого было проверить, действительно ли магнитные браслеты воздействуют на нервные окончания, передающие болевые сигналы в спинной мозг, как утверждают производители этих "медицинских" изделий.

Многие верят, что магнитные поля оказывают воздействие на человеческий организм. Некоторые считают, что магнитные браслеты способны облегчать боль, стимулируя кровообращение и блокируя нервные импульсы, посылающие в мозг болевые сигналы.

В России магнитные браслеты рекламируют как "эффективное средство для снятия усталости и стрессов, стабилизации работы сердца и артериального давления, активизации иммунной системы, нормализации сна и работы внутренних органов".

В исследовании, результаты которого опубликованы в American Journal of Pain Management, участвовали 49 добровольцев. Половина из них носили магнитные браслеты, а половина - подделки. Доктор Гаррисон проверял у них тактильную чувствительность. Нервные окончания, передающие сигналы от прикосновения, гораздо чувствительнее, чем рецепторы боли.

Магнитные браслеты не оказали никакого воздействия на чувствительность тактильных рецепторов. По мнению автора исследования, это означает, что они тем более не могут воздействовать на рецепторы боли. А все сообщения пациентов о том, что браслеты улучшают их состояние и "снимают боль", объясняются " эффектом плацебо", иными словами, самовнушением.

Постоянный адрес материала:

Магнитные браслеты не могут облегчить боль


Материал добавлен пользователем arni1992

Красота спасет мир, если мы спасем ее!

К.м.н. Какулина Н.М.

Некоммерческая организация \Центр оздоровления и экологического контроля\ закончила исследования по влиянию окружающей среды на состояние кожи лица женщин в нескольких возрастных группах. В исследования принимали участие добровольцы из Ханты-мансийского округа, Кировской области, Ставропольского края и Лакского района Дагестана.

По результатам исследований сделаны выводы, показывающие, что важнейшим фактором старения кожи является недостаток влаги в поверхностных слоях кожи, и этот фактор наиболее значим в жарких климатических условиях и холодных континентальных. Фактически оптимальным для здоровья кожи является климат средней полосы России.

Важнейшими внешними факторами, влияющими на старение кожи, являются температурно-влажностный режим окружающего воздуха, а так же солнечная радиация. Несколько неожиданным является тот факт, что в одной группе риска по старению кожи оказываются женщины жаркого континентального юга и регионов, примыкающих к полюсу холода. Впрочем, для объяснения этого феномена не обязательно обращаться к диффузионной теории иссушения кожи в разных температурно-влажностных условиях. Всем известно, что постиранное белье быстрее всего высохнет под жарким солнцем или при крепком морозе. А если сбивать лед с сохнущей простыни, то при морозе она высохнет гораздо быстрее, чем в теплом помещении, что хорошо известно жителям суровых регионов Сибири.

В обоих этих экстремальных для кожи условиях на помощь приходят увлажняющие кремы. А при выходе на открытый воздух - защитные жирные кремы. От чего же и как они защищают? Один из участвующих в исследовании добровольцев, учитель физики из Сибири, в начале исследования заявила: тончайшая пленка жирного крема не может защитить кожу от обморожения, она слишком тонка для этого. И она была бы права, если бы при иссушении дело было только в температуре. А главным фактором является низкая абсолютная влажность окружающего воздуха, и на пути диффузии влаги из кожи в окружающую среду эта пленка становится надежным барьером.

И все таки, в двух казалось бы одинаковых условиях, когда женщины домохозяйки, мало бывающие на улице, проводили большую часть времени дома при температуре 20-25 градусов Цельсия, в группе \Север\ старение кожи происходило значительно быстрее, чем в группе \Юг\. Основным фактором, который кардинально отличал группу \Север\ от группы \Юг\ в этой ситуации, была влажность воздуха, точнее, абсолютная влажность, которая в отличие от показателя, который мы видим на уличных табло, в зимних условиях в десятки и сотни раз ниже, чем в летних. Для борьбы с этим фактором старения кожи в зимнее время в жилых помещения следует искусственно увлажнять воздух.

Вторым по значимости фактором окружающей среды является солнечное облучение кожи. Причем наиболее вредна коротковолновая составляющая ультрафиолетового излучения солнца. Для синтеза меланина, придающего коже такой желанный смуглый вид, вполне достаточно мягкой составляющей УФ излучения, которая не оказывает вредного влияния на кожу, что используется, в частности, в соляриях. Но в некоторых из них по незнанию или в погоне за экономией используются лампы низкого давления, которые имеют значительную жесткую составляющую спектра.
Для защиты кожи в условия жаркого солнечного юга нужен крем, предохраняющий в первую очередь от ультрафиолетового излучения и во вторых от пересыхания кожи. А дома, как и в северных широтах, нужны увлажняющие кремы.

Таким образом, идеальным для сохранения Вашей красоты местом отдыха летом является не морской пляж или горнолыжный курорт, а подмосковная дача, где оборудован бассейн с подогревом и установлен солнцезащитный тент. А уж если нужно срочно стать похожей на Наоми Кэмпбелл, для этого существуют специальные косметические средства.

Постоянный адрес материала:

Красота спасет мир, если мы спасем ее!


Йодная профилактика у детей раннего возраста

Профессор Л.А. Щеплягина, Н.А. Курмачева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Дефицит йода в окружающей среде и обусловленные им заболевания формируют широкий спектр медико–социальных проблем во всем мире в связи с высокой распространенностью и различными клиническими проявлениями и последствиями.

Проблема ликвидации йоддефицитных заболеваний особенно важна для России, поскольку отсутствие до настоящего времени в нашей стране эффективных профилактических программ, направленных на коррекцию йодного дефицита, привело к значительному нарастанию тяжести зобной эндемии среди различных групп населения, в том числе детей и женщин репродуктивного возраста.

Увеличение распространенности зоба сопровождается ростом частоты гипотиреоза, что является крайне неблагоприятным фактором, поскольку известно, что даже транзиторный неонатальный гипотиреоз негативно влияет на физическое, психическое, речевое развитие ребенка. Наличие регионов с высокой распространенностью транзиторной неонатальной гипофункции щитовидной железы формирует серьезную угрозу интеллектуальному потенциалу нации.

Несмотря на данные об отрицательном воздействии йоддефицитных состояний на здоровье критических групп населения, крайне не достаточно научных исследований о конкретном влиянии йодного дефицита на формирование различных осложнений беременности и родов, младенческую смертность, детскую заболеваемость, рост и развитие ребенка в раннем возрасте.

Практически нет работ, посвященных обоснованию принципов и эффективных схем профилактики йодного дефицита у детей раннего возраста с позиций доказательной медицины.

Цель настоящей работы предусматривала научное обоснование принципов пренатальной и постнатальной йодной профилактики на основе сравнительного анализа состояния здоровья детей первого года жизни в разных условиях йодной обеспеченности.

Исследованием было охвачено более 500 женщин и детей от рождения до года в районах легкого и умеренного йодного дефицита.

Установлено, что йодный дефицит вносит существенный вклад в смертность и заболеваемость детей первого года жизни.

Доказана высокая распространенность неонатальной гипертиреотропинемии (до 37%) в условиях некоррегируемого йодного дефицита умеренной степени тяжести и установлена ее тесная взаимосвязь с частотой заболеваний щитовидной железы у беременных (r=0,57; р<0,001), младенческой смертностью (r=0,53; р<0,001) и общей заболеваемостью детей первого года жизни (r=0,69; р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь неонатальной гипертиреотропинемии со статистическими показателями

Выявлено, что частота неонатальной гипертиреотропинемии высоко коррелирует с данными о распространенности тиреоидной патологии у беременных, полученными при эпидемиологических исследованиях (r=0,88; р<0,001). Это позволило разработать математическую модель прогноза частоты зоба у беременных, которая базируется на доступном для практического врача показателе неонатальной гипертиреотропинемии:

у = 0,9316 х + 9,47,

где у – прогнозируемая частота тиреоидной патологии у беременных; х – показатель частоты неонатальной гипертиреотропинемии в исследуемом районе (R2=0,79, t=3,969, p<0,02).

Показатель частоты зоба, рассчитанный по этой формуле, полностью соответствовал результатам эпидемиологических исследований.

Совершенно очевидно, что такая модель может использоваться для прогноза тиреоидной патологии у беременных женщин в йоддефицитных территориях.

Анализ клинического материала позволил обосновать клинико–биохимические критерии йоддефицитных состояний у матерей и детей первого года жизни.

Доказано, что к проявлениям йодного дефицита у беременных относятся высокая частота эндемического зоба (52,8%) и гестационной гипотироксинемии (46,3%), низкая йодурия (медиана – 33,0 мкг/л); у кормящих женщин – устойчивое сохранение высокой частоты зоба через год после родов (у 43,1%) и низкое содержание йода (медиана – 22,8 мкг/л) в грудном молоке; у детей – высокая распространенность неонатальной гипертиреотропинемии (52,8%) и транзиторного неонатального гипотиреоза (8,9%), а также увеличение тиреоидного объема у детей от матерей с зобом к концу первого года жизни (соответственно 1,94±0,11 мл и 1,64±0,08 мл, р<0,05).

С применением методов клинической эпидемиологии доказан количественный вклад гестационной гипотироксинемии в формирование осложнений беременности и родов у женщин, нарушений состояния плода, здоровья новорожденных и младенцев. Расчет атрибутивного и относительного рисков позволил доказать значение гестационной гипотироксинемии для развития:

у матери – эндемического зоба, гестозов, анемии, угрозы прерывания беременности, дискоординированной родовой деятельности, преждевременных родов, оперативного родоразрешения (табл. 1);

у плода и новорожденного – хронической внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, врожденных пороков развития, затяжной неонатальной желтухи, отечного синдрома, патологической убыли первоначальной массы тела, инфекционных заболеваний, перинатальной энцефалопатии (табл. 2);

у ребенка первого года жизни – анемии, острых заболеваний органов дыхания, гипотрофии, дисплазии тазобедренных суставов, дисбиозов кишечника, аллергодерматозов, а также сохранения симптомов перинатальной энцефалопатии к возрасту 12 месяцев (табл. 3).

Поскольку перинатальная энцефалопатия относится к категории мультифакториальной патологии, методом пошаговой регрессии анализировалась роль других факторов риска, помимо йодного дефицита, влияющих на ее формирование у ребенка (табл. 4).

Установлено, что первое ранговое место среди них занимает низкая (<50 мкг/л) йодурия матери. Далее степень влияния различных факторов распределилась следующим образом: внутриутробная гипоксия плода, неонатальная гипертиреотропинемия, гипотироксинемия и гестоз матери.

Полученные данные о взаимосвязи йодного дефицита, эндемического зоба, гипотироксинемии матери, состояния плода и здоровья новорожденного имеют большое значение для прогноза качественных показателей здоровья детей в йоддефицитном регионе.

Для йодной профилактики использованы монопрепараты йода (йодид калия) в дозе 100 мкг/сутки (Йодид 100). Препарат назначался ежедневно с момента постановки женщины на учет в женской консультации в течение всей беременности и лактации.

Установлена высокая эффективность применения физиологических доз Йодида 100 (рис. 2 и 3). Через месяц от начала йодной профилактики у беременных женщин уровень йодурии возрастал более чем в 3 раза и достигал 134,0 мкг/л. У женщин, не получавших йодную профилактику, сохранялись катастрофически низкие показатели йодурии к моменту родов: значение медианы составляло 33,0 мкг/л. Прием физиологических доз йода положительно влиял на функциональное состояние щитовидной железы беременных женщин и препятствовал развитию гестационной гипотироксинемии.

Рис. 2. Эффективность йодной профилактики (тиреоидный статус беременных женщин)

Рис. 3. Эффективность йодной профилактики у кормящих женщин (частотное распределение содержания йода в грудном молоке, %)

На фоне проводимой йодной профилактики выявлено повышение концентрации йода в грудном молоке: его медиана возросла с 22,8 мкг/л до 61,0 мкг/л, т.е. достигла нормы. Увеличилась продолжительность грудного вскармливания: в среднем с 3,5 мес до 5,5 мес (р<0,01).

Важным результатом йодной профилактики является уменьшение частоты неонатальной гипертиреотропинемии с 52,8% до 10,8% (р<0,001) и транзиторного гипотиреоза с 8,9% до 0 (р<0,01) (табл. 5).

Снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии, по нашему мнению, можно считать важнейшим медико–социальным критерием, поскольку увеличение доли новорожденных с ТТГ > 5 мЕд/л в йоддефицитном регионе является одним из факторов, способствующих персистированию симптомов перинатальной энцефалопатии, задержке нервно–психического, физического развития, повышенной заболеваемости детей и снижению интеллектуального коэффициента у населения.

Доказано, что пре– и постнатальная йодная профилактика снижает выраженность йоддефицитных заболеваний у ребенка к году, что характеризуется меньшим тиреоидным объемом (в среднем на 20%).

Эффективность йодной профилактики для матери и ребенка оценивалась путем расчета степени снижения количественного статистически значимого показателя – атрибутивного (абсолютного) риска.

Установлено, что йодная профилактика приводит к снижению:

– на 9–27% случаев осложнений и заболеваний во время беременности и родов;

– на 7–14% случаев внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития, затяжной неонатальной желтухи, инфекционных заболеваний, патологической убыли первоначальной массы тела у новорожденных;

– на 15–38% случаев развития анемии и гипотрофии, острых заболеваний органов дыхания, аллергодерматозов и персистирования перинатальной энцефалопатии у младенцев (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность йодной профилактики (снижение атрибутивного риска заболеваемости детей первого года жизни, %)

Йодная профилактика сопровождалась достоверным увеличением показателей длины (р<0,05) и массы тела (р<0,001) у детей как при рождении, так и к году.

Для обоснования целесообразности превентивного применения физиологических доз йода и определения числа детей, у которых можно предупредить развитие болезней на фоне йодной профилактики, применялись современные методы доказательной медицины (Г.П. Котельников, А.С. Шпигель, 2000). Оценка эффективности проводимых профилактических мероприятий проведена путем расчета количества случаев, которые позволяют доказать, что пре– и постнатальная йодная профилактика снижает вероятность развития неблагоприятных последствий йодного дефицита. В качестве модели использовались клинически наиболее значимые проявления йодного дефицита у детей: неонатальная гипертиреотропинемия и перинатальная энцефалопатия.

Частота неонатальной гипертиреотропинемии у детей, получавших йодную профилактику, была существенно ниже, чем в группе сравнения (соответственно 11% и 53%, р<0,001). Снижение относительного (79%, ДИ 51–93) и абсолютного рисков (42%, ДИ 31–68) свидетельствует о том, что пренатальная йодная профилактика способна предупредить развитие неонатальной гипертиреотропинемии у каждого второго ребенка и снизить риск ее развития в 9 раз (соответствующее значение ОШ = 0,11).

Частота перинатальной энцефалопатии у детей, получавших йодную профилактику, была на 20% ниже, чем в группе сравнения – соответственно 58% и 78% (р<0,001). Показатели снижения относительного риска (26% при ДИ 11–63) и абсолютного риска (20% при ДИ 8–42) свидетельствуют о том, что пре– и постнатальная йодная профилактика способна предотвратить развитие перинатальной энцефалопатии у одного из каждых пяти младенцев. С учетом показателя отношения шансов (ОШ = 0,38 при ДИ 0,21–0,69, c2=10,8; р<0,001) очевидно, что прием матерью физиологических доз Йодида 100 во время беременности и кормления грудью снижает риск формирования перинатальной энцефалопатии у ребенка первого года жизни в 2,6 раза.

Использование методов доказательной медицины впервые позволило оценить конкретные результаты и медико–социальную значимость йодной профилактики на основе расчета прогнозируемого снижения числа детей с неонатальной гипертиреотропинемией и перинатальной энцефалопатией.

Полученные данные о роли йодного дефицита в формировании нарушений состояния плода, здоровья новорожденного и ребенка первого года жизни и очевидной эффективности йодной профилактики позволили обосновать принципы назначения йодсодержащих препаратов и определить критерии мониторинга состояния здоровья матери и ребенка. Для мониторинга эффективности йодной профилактики наибольшее значение имеют:

– у женщин – снижение частоты осложнений беременности и родов, увеличение концентрации йода в грудном молоке и длительности лактации;

– у новорожденных – снижение частоты нарушений неонатальной адаптации, транзиторного гипотиреоза и неонатальной гипертиреотропинемии;

– у детей первого года жизни – снижение заболеваемости.

Постоянный адрес материала:

Йодная профилактика у детей раннего возраста


Пересадка кожи - эффективный метод лечения витилиго

Витилиго – заболевание кожи, при котором отмечается появление обширных, часто обезображивающих белесых участков депигментации на коже больных. Эффективные методы лечения витилиго до настоящего времени не разработаны.

Оказалось, что витилиго может быть эффективно излечено методом пересадки культуры ткани эпидермиса на пораженные места. Операция производится при помощи лазерных технологий подготовки места для пересадки тканей. Преимуществом данной методики является то, что она может применяться даже в крайне тяжелых случаях, т.е. когда де пигментированные участки занимают до 70 - 90% площади тела. Методика апробирована на 21 пациенте, у 18 из которых достигнут достаточно стабильный эффект. Для апробации методики отбирались пациенты, которые не страдали аутоиммунными заболеваниями, и не отмечалось прогрессирования витилиго в течение последних восемнадцати месяцев.

Постоянный адрес материала:

Пересадка кожи - эффективный метод лечения витилиго


Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии

С.В. Сдобникова, Н.К. Мазурина, Г.Е. Столяренко, Ф.Ф. Федоров, И.А. Чекмарева, Е.А. Кочеткова
ГУ Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН
Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза, Москва


Contemporaneous principles of the treatment of proliferative diabetic retinopathy

Sdobnikova S.V., Mazurina N.K., Stolyarenko G.E., Fedorov F.F., Chekmareva I.A., Kochetkova E.A.

Proliferative diabetic retinopathy (PDR) became ultimate cause of legal blindness in industrial world and still growing in absolute numbers. The only real methods of PDR treating are panretinal laser coagulation and pars plana vitrectomy. The border defining between laser and surgery is still a sort of physicians art. In PDR new vessels grow mainly along the posterior (retinal) surface of the posterior hyaloid membrane. Five variants in the structure of proliferative tissues can be distinguished in PDR: glial, glial vascular, glial vascular fibrous, fibrovascular and fibrous. The proliferative form of diabetic retinopathy is never seen in the presence of naturally occurring or vitrectomyinduced complete posterior hyaloid detachment. We did not carry out panretinal laser photocoagulation during surgery for prophylactics of postoperative neovascular complications. Do intraoperative retinal laser photocoagulation keeping in mind that it is being doing just for good retinopexy.



Несмотря на большое внимание, уделяемое специалистами проблеме изучения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), она с каждым годом становится все более актуальной. Около 70% витреоретинальных вмешательств выполняется по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. Это в большой мере определяется ростом заболеваемости сахарным диабетом. Однако немаловажное значение имеют своевременная диагностика и лечение, адекватное стадии заболевания.

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии характеризуется появлением новообразованных сосудов на ДЗН и (или) сетчатке. Новообразованные сосуды заднего отдела глаза отличаются от нормальных сосудов сетчатки своими особыми свойствами, в том числе: 1) экстраретинальным ростом (рис. 1); 2) ростом по поверхности заднегиалоидной мембраны; 3) редукцией новообразованных сосудов после удаления заднегиалоидной мембраны. Отсюда проистекает главная идеология витреоретинальных вмешательств при пролиферативной диабетической ретинопатии по возможности полное удаление заднегиалоидной мембраны.

Рис. 1. Экстраретинальный рост новообразованных сосудов:
а) схематическое изображение, б) полутонкий срез, окраска гематоксилин-эозином, черная стрелка - сосуды сетчатки, красная стрелка - новообразованная ткань, проникающая через дефект во внутренней пограничной мембране сетчатки

За 30 лет витреоретинальная хирургия бурно развивалась, но основные ее принципы остались неизменными: хирургический доступ в проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба через три склеротомии диаметром 1 мм – к одной из них подшивается канюля для постоянной ирригации жидкости, через две другие вводятся световод и витреотом, при необходимости заменяемый другими эндовитреальными инструментами. Главное: как можно более полное удаление стекловидного тела, особенно вокруг дефектов сетчатки и, по возможности, тщательное удаление всех мембран (пролиферативных, заднегиалоидной и переднегиалоидной).

Существование заднегиалоидной мембраны было предметом довольно долгих дискуссий в литературе. Авторы называли это образование "задний пограничный слой", "заднегиалоидная поверхность" или просто "posterior hyaloid". Однако вопросы терминологии не меняют сути: вокруг стекловидного тела (как передней его части, так и задней) имеется мембраноподобная структура, которая наиболее четко определяется после ее отслойки. Она представляет собой наиболее наружный слой кортикального витреума, имеющий повышенную плотность коллагеновых волокон. Мы придерживаемся термина "заднегиалоидная мембрана", поскольку как визуально, так и при манипуляциях в ходе эндовитреальных вмешательств мы имеем дело с мембранной структурой (рис. 2). И именно качество манипуляций с заднегиалоидной мембраной определяет успех эндовитреальных вмешательств. Термины заднегиалоидная поверхность и задний гиалоид, на наш взгляд, не отражают клинической сути данной структуры.

Рис. 2. Интраоперационный вид отделенной задней гиалоидной мембраны

При отсутствии отслойки стекловидного тела заднегиалоидная мембрана чаще всего офтальмоскопически не определяется – как из–за своих морфологических особенностей, так и из–за ограниченных возможностей современных методов офтальмоскопии.

Одной из основных закономерностей пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии является новообразование ткани по поверхности заднегиалоидной мембраны. Ушли в прошлое представления о росте новообразованных сосудов непосредственно в полость стекловидного тела, о папилловитреальном, ретиновитреальном, эпипапиллярном и перипапиллярном типах неоваскуляризации. По современным представлениям, в случае отсутствия заднегиалоидной отслойки новообразованные сосуды растут между внутренней пограничной мембраной сетчатки и заднегиалоидной мембраной, прикрепляясь к поверхности последней. При наличии задней отслойки стекловидного тела (частичной или полной) растущие новообразованные сосуды повторяют конфигурацию заднегиалоидной отслойки. Если имеется достаточно высокая заднегиалоидная отслойка, сосуды имитируют прорастание в стекловидное тело [2,5].

Несмотря на многолетнее гистологическое изучение, в литературе нет единой терминологии при определении названий пролиферативных мембран: одни авторы считают их фиброваскулярной тканью [12,14], другие сочетанием новообразованных сосудов с глиальной тканью [1,11], третьи предлагают классифицировать их, как глиоз (в зависимости от стадии пролиферативного процесса как глиоз I, II, III и IV степени) [13]. Это, возможно, происходит изза отсутствия морфологических данных о последовательности появления глиальной и фиброзной пролиферативных тканей. Поэтому в литературе также отсутствует четкая корреляция между клинической стадией развития пролиферативных мембран и их морфологической характеристикой.

Клиникогистологические корреляции стадий пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии

Мы определили следующие клиникогистологические корреляции стадий пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии:

1. Глиальная стадия

Глиальная стадия является предшествующей новообразованию сосудов, а глиальная ткань служит основой для их роста (рис. 3).

Рис. 3. Глиальная стадия пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).Полутонкий срез, окраска гематоксилин-эозином.

Морфологически – это заднегиалоидная мембрана с преобладанием глиальной ткани. С появлением клеток на внутренней (ретинальной) поверхности заднегиалоидной мембраны отмечается ее утолщение, неоднородность, фибриллярные наслоения. Ядра глиальных клеток имеют узкую веретеновидную или овальную форму. По мере утолщения пролиферативной ткани заднегиалоидная мембрана начинает приобретать волнообразный контур.

Клинически на этой стадии задняя гиалоидная мембрана выглядит прозрачной. Контрактильные способности глиальной ткани практически не выражены, поэтому она, как правило, не вызывает тракционных деформаций сетчатки.

Лечение. На этой стадии возможно выполнение панретинальной лазеркоагуляции при наличии факторов высокого риска развития новообразованных сосудов. К ним относятся прежде всего артериоловенулярные шунты, большая площадь неперфузируемых зон, выявляемых при флюоресцентной ангиографии сетчатки, а также геморрагии и микроаневризмы, изменения вен (четкообразность, извитость, петли, удвоение и выраженные колебания калибра).

2. Глиальнососудистая стадия

Морфологически (рис. 4) характеризуется появлением новообразованных сосудов это заднегиалоидная мембрана с преобладанием глиальной ткани с сосудистым компонентом. Стенки капилляров образованы одним слоем эндотелиоцитов, выстилающих их внутреннюю поверхность, и тонким базальным слоем. В состав стенки капилляров входят перициты.

Рис. 4. Глиально-сосудистая стадия ПДР:
а) полутонкий срез, окраска гематоксилин-эозином. Определяется четкая граница между врастанием новообразованных капилляров (слева) и глиальной тканью (справа),
б) глазное дно пациента с неоваскуляризацией диска ЗН.

Клинически задняя гиалоидная мембрана выглядит практически прозрачной, с петлями новообразованных сосудов, расположенных в большинстве случаев на ее наружной (ретинальной) поверхности. С началом сосудистой пролиферации возможно возникновение как субгиалоидных, так и интравитреальных геморрагий, которые чаще всего возникают из новообразованных сосудов диска зрительного нерва (реже – из новообразованных сосудов сетчатки).

Лечение. На этой стадии мы проводили панретинальную лазеркоагуляцию (ПЛК), либо трансцилиарную витрэктомию. Хирургическое лечение применяли в случаях, когда было невозможно провести ПЛК изза гемофтальма либо когда использование лазеркоагуляции сетчатки не приводило к стабилизации пролиферативного процесса (быстротекущая форма).

3. Глиальнососудистофиброзная стадия

Морфологически характеризуется появлением фибробластов и волокон коллагена. В зависимости от стадии развития патологического процесса возможно превалирование сосудистого или фиброзного компонента в строении мембраны. В первом случае отмечается большая плотность капиллярной сети на поверхности мембраны, что свидетельствовало об активации процесса новообразования сосудов. Глиальные клетки находились между капиллярами. Фибробластов веретенообразной или удлиненной формы было немного (рис. 5).

Рис. 5. Глиально-сосудисто-фиброзная стадия (ранняя):
а) полутонкий срез, окраска гематоксилин-эозином,
b) флюоресцентная ангиография глазного дна пациентки,
c) глазное дно той же пациентки.

В случае превалирования фиброзного компонента в строении заднегиалоидной мембраны отмечено увеличение количества зрелых фибробластов, горизонтально ориентированных к ее поверхности. Микрососудов было меньше, чем в первом случае. Обычное строение микрососудов иногда было нарушено: стенка истончена, связь между эндотелиоцитами отсутствовала, т.е. начинали появляться признаки редукции новообразованных сосудов (рис. 6).

Рис. 6. Глиально-сосудисто-фиброзная стадия (поздняя):
а) полутонкий срез, окраска гематоксилин-эозином, б) глазное дно пациентки.

Клинически. С клинической точки зрения возникновение фиброзной пролиферации переводит развитие пролиферативной диабетической ретинопатии в принципиально новую фазу. С началом фиброзной пролиферации начинается процесс редукции новообразованных сосудов. Исчезновение мелких "ажурных" петель новообразованных сосудов по краю пролиферативной мембраны служит клиническим признаком либо их начинающегося регресса, либо стабилизации процесса.

В то же время с появлением фиброзного компонента начинают проявляться контрактильные свойства заднегиалоидной мембраны, что является причиной тракционных деформаций сетчатки отслойки или ретиношизиса, на этой стадии часто локальных.

Лечение. В зависимости от распространенности тракционной отслойки сетчатки и активности пролиферативного процесса и конфигурации заднегиалоидной отслойки либо хирургическое, либо лазеркоагуляция сетчатки. При локальной тракционной отслойке сетчатки, не захватывающей макулярной области, возможно проведение ПЛК, особенно в случаях неоваскуляризации сетчатки (вне ДЗН). При отсутствии заднегиалоидной отслойки хирургическое лечение представляет наибольший риск, таким пациентам ЛК сетчатки выполняется, как вариант предоперационной подготовки с целью стимуляции отслойки стекловидного тела [7]. В целом на данной стадии чаще применяется хирургическое лечение (витрэктомия).

4. Фиброваскулярная стадия

Морфологически это заднегиалоидная мембрана с существенно превосходящим ее по толщине слоем рыхлой фиброваскулярной ткани (рис. 7). На этой стадии толщина пролиферативных мембран может превосходить по толщине сетчатку, часть капилляров подвергается редукции в результате чего плотность капиллярного русла уменьшается, происходит магистрализация кровотока. Волокнистые элементы соединительной ткани составляют основную массу заднегиалоидной мембраны. Отличительной особенностью этой стадии патологического процесса от других является выраженная редукция микрососудов. Часть сосудов сохраняет свою типичную форму и строение, в то время как в других наблюдались своеобразные изменения, которые проявлялись в нарушении целостности эндотелиальной стенки, заполнении просвета сосудов фрагментами тонковолокнистой ткани.

Рис. 7. Фиброваскулярная стадия ПДР:
а) полутонкий срез, окраска гематоксилин-эозином, б) глазное дно: пролиферативная ткань на ДЗН, ретрогиалоидный гемофтальм.

Клинически – заднегиалоидная мембрана в местах пролиферации становится постепенно непрозрачной, белесой. На этой стадии новообразованные сосуды чаше среднего и крупного калибра. Тракционные деформации сетчатки максимально выражены вплоть до тотальных высоких отслоек.

Лечение хирургическое (витрэктомия).

5. Фиброзная (рубцовая) стадия

Морфологически это плотная малоклеточная мембрана, в которой нечетко определяется заднегиалоидная мембрана. Фиброзная ткань состоит из грубых коллагеновых волокон. Наблюдается дегенерация эндотелиальной выстилки с появлением "теней" сосудов или тонкостенных, малоклеточных, неспадающихся сосудов с явлениями пристеночного тромбоза (рис. 8).

Рис. 8. Фиброзная стадия (рубцовая) ПДР:
а) полутонкий срез, окраска гематоксилин-эозином,
b) глазное дно пациентки. Стрелка - макулярная область не отслоена. Состояние стабильно в течение 5 лет,
с) оперированный парный глаз у той же пациентки. Острота зрения на обоих глазах одинакова в течение 5 лет = 0,3.

Конечным этапом сосудистой инволюции является образование псевдокавернозной фиброзной ткани.

Клинически это плотная, белая, непрозрачная ткань, новообразованные сосуды часто отсутствуют. Сопровождается тракционной отслойкой сетчатки или ретиношизисом.

Лечение. Возможность хирургического лечения определяется степенью сохранности функций как самой сетчатки, так и зрительного нерва. Следует учитывать, что данная стадия является исходом пролиферативного процесса, в связи с чем дальнейшее распространение тракционной отслойки сетчатки происходит редко. Поэтому при отсутствии отслойки сетчатки в макулярной зоне на данной стадии производить хирургическое лечение нецелесообразно (рис. 8b).

Таким образом, наиболее важным мы считаем значение гиалоидной мембраны, как морфологического субстрата, вдоль которого при диабетической ретинопатии может распространяться пролиферативная ткань.

Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки при ПДР

Хотелось бы остановиться на роли транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии. Безусловно, методика транспупиллярной панретинальной лазеркоагуляции сетчатки была и остается самым эффективным и безопасным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии и диабетической ретинопатии высокого риска развития неоваскуляризации. Высокий процент пациентов с далекозашедшими стадиями данного процесса объясняется прежде всего отсутствием полноценного скрининга у пациентов группы риска, в результате чего панретинальная лазеркоагуляция часто выполняется несвоевременно и соответственно с меньшим эффектом.

Однако среди специалистов до сих пор нет единого мнения в отношении сроков и показаний к проведению как панретинальной лазеркоагуляции сечатки, так и витрэктомии. Сложным и до сих пор нерешенным оказался вопрос о профилактической роли панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с диабетической ретинопатией. Противопоказания к лазеркоагуляции у разных авторов также значительно варьируют. Как общая тенденция, наблюдается смещение противопоказаний к лазеркоагуляции сетчатки у данного контингента пациентов к более поздним стадиям [3,7], в том числе ее использование, как предоперационной подготовки для стимуляции заднегиалоидной отслойки. Витрэктомию все большее число хирургов предпочитают выполнять на более ранних стадиях, естественно, после неэффективной ПЛК либо при невозможности ее выполнения. Что же касается профилактической панретинальной лазеркоагуляции на допролиферативных стадиях диабетической ретинопатии, то в настоящее время большинством специалистов она не применяется.

Классические на настоящий момент показания к панретинальной лазеркоагуляции сетчатки сформулированы в американских исследованиях "Diabetic Retinopathy Study" (DRS) и "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study" (ETDRS). На основании результатов этих исследований были сформулированы абсолютные, относительные и возможные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии [810]. В настоящее время этой разработанной схемой показаний пользуются ведущие клиники витреоретинальной хирургии.

Абсолютные показания

1. Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва (или в перипапиллярной зоне до 1 диаметра диска зрительного нерва), имеющие площадь не менее 1/41/3 диаметра ДЗН, с или без витреальных и преретинальных кровоизлияний.

2. Витреальные или преретинальные кровоизлияния в сочетании с:

новообразованными сосудами диска зрительного нерва (или находящихся в перипапиллярной зоне до 1 диаметра ДЗН), имеющими любые размеры или новообразованными сосудами на сетчатке любой локализации площадью не менее 1/2 диаметра диска зрительного нерва.

Относительные показания

1. Неоваскуляризация угла передней камеры с или без сопутствующей пролиферативной диабетической ретинопатии.

2. Неоваскуляризация радужки в сочетании с ретинальной неоваскуляризацией с или без витреальных и преретинальных кровоизлияний.

Возможные показания

1. Пролиферативная диабетическая ретинопатия средней степени тяжести:

новообразованные сосуды диска зрительного нерва (или перипапиллярной зоны до 1 диаметра ДЗН), имеющие площадь меньше 1/4–1/3 диаметра ДЗН; новообразованные сосуды на сетчатке, занимающие площадь менее 1 диаметра ДЗН, без витреальных или преретинальных кровоизлияний; новообразованные сосуды на сетчатке, занимающие площадь менее 1 диаметра ДЗН, сочетающиеся с витреальными или преретинальными кровоизлияниями.

2. Непролиферативная диабетическая ретинопатия тяжелой степени (препролиферативная).

Признаки, указанные как абсолютные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции, были названы факторами риска развития слепоты [8,9]. Проведение панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией связано с тем, что по результатам ETDRS факторы риска развития слепоты возникают у 50% пациентов с этой стадией процесса в течение 1 года [8,9,10]. По данным этого же исследова ния, выполнение панретинальной лазеркоагуляции на стадии непролиферативной диабетической ретинопатии средней и тяжелой степени необходимо в тех случаях, когда на другом глазу наблюдалось быстрое прогрессирование патологического процесса [8,9,10].

Методика

Панретинальная лазеркоагуляция, как способ лечения ПДР, была разработана и предложена американскими офтальмологами MeyerSchwickerath и Aiello. Впоследствии эффективность этого вида лечения оценивалась различными исследованиями (DRS и ETDRS) при выполнении лазеркоагуляции сетчатки строго определенной методики. Методика подразумевает соблюдение объема, сроков, локализации и параметров лазерного воздействия на сетчатку. Нам хотелось бы остановится на этом вопросе, так как, к сожалению, довольно часто методика панретинальной лазеркоагуляции не выдерживается. Основной целью панретинальной лазеркоагуляции является регресс новообразованных сосудов или, по меньшей мере, стабилизация пролиферативного процесса. Более чем 30летний опыт применения лазеркоагуляции сетчатки показал, что панретинальная лазеркоагуляция малых объемов (100400 коагулятов) с использованием мелких коагулятов (50100 m) не эффективна на пролиферативной стадии процесса. Подобная "щадящая" методика не способна влиять на течение диабетической ретинопатии и в настоящее время не применяется.

Обычно панретинальная лазеркоагуляция выполняется за 35 сеансов; проведение всего объема за один сеанс увеличивает риск возникновения осложнений. Методика состоит в нанесении 12001600 лазерных коагулятов диаметром 500 m, расстояние между коагулятами 11/2 диаметра коагулята.

Более активная тактика и максимальные объемы показаны в случаях с быстропрогрессирующей формой фиброваскулярной пролиферации при I типе сахарного диабета, при наличии новообразованных сосудов диска зрительного нерва, при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка глаза. В таких случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 1000 коагулятов, с последующим добавлением еще 1000 коагулятов за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.

В 90х годах практически полностью отказались от методики локальной коагуляции новообразованных сосудов, как самостоятельного вида лечения ПДР. Этот метод был широко распространен в 7080е годы и подробно описан в таких ведущих руководствах по лазеркоагуляции, как книги Zweng H.C., Little H.L. "Argon Laser Photocoagulation" и LЕsperance F.A. "Ophthalmic Lasers". Современные руководства по лазерным методам лечения рекомендуют проводить прямую лазеркоагуляцию новообразованных сосудов на сетчатке, имеющих "небольшие и средние" размеры (до 3 диаметров диска зрительного нерва), если в зоне неососудов нет заднегиалоидной отслойки. Эта методика применяется одновременно с проведением панретинальной лазеркоагуляции и не рассматривается, как альтернативный лазерный метод лечения ПДР.

Основной объем лазерного воздействия проводится на средней периферии сетчатки, оставляя свободной от коагуляции практически всю зону заднего полюса глаза: назальная граница расстояние в 1 диаметр ДЗН от диска зрительного нерва, верхняя и нижняя границы отступив от края fovea на расстояние 3х диаметров ДЗН соответственно кверху и книзу, а темпоральная граница 4 диаметра ДЗН темпоральнее края fovea. Коагуляция области между темпоральными аркадами показана лишь в случаях возникновения макулярного отека, развившегося после панретинальной лазеркоагуляции, при наличии диабетической макулопатии до начала панретинальной лазеркоагуляции или в ситуации, когда необходимо массивное дополнительное лазерное лечение при резистентном или быстропрогрессирующем течении пролиферативного процесса.

Немаловажным в лечении ПДР является организация последующих осмотров пациентов и при необходимости проведение дополнительного лазерного лечения. Как правило, первый осмотр после первичного лазерного лечения (панретинальной лазеркоагуляции) следует проводить через 1 месяц. Далее частота осмотров определяется индивидуально 1 посещение в 13 месяца в зависимости от тяжести пролиферативного процесса.

По данным различных исследований, эффективность панретинальной лазеркоагуляции составляет 5986%. По мнению большинства исследователей, с помощью панретинальной лазеркоагуляции можно добиться стабилизации пролиферативного процесса в течение многих лет. Эффективность панретинальной лазеркоагуляции при лечении рубеоза радужки также достаточно высока: регресса новообразованных сосудов радужки удается достичь в 7073% случаев при выполнении методики панретинальной лазеркоагуляции большого объема.

Несмотря на очевидный прогресс трансцилиарной хирургии ПДР остается актуальным вопрос послеоперационных осложнений и способов их профилактики. Самой популярной в настоящее время мерой профилактики послеоперационных осложнений является интраоперационная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Однако поскольку при полном хирургическом удалении заднегиалоидной мембраны дальнейшего роста новообразованных сосудов не происходит, резонно встает вопрос о целесообразности интраоперационного применения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки у всех пациентов. Изучение возможностей интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки, как способа профилактики таких осложнений трансцилиарной витрэктомии, как переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация, отслойки сетчатки различного генеза, рубеоз радужки и неоваскулярная глаукома, рецидив заднегиалоидной пролиферации при гиалошизисе, привело нас к достаточно неожиданным выводам. Мы исследовали эффективность только тех методик интраоперационной лазеркоагуляции сетчатки, которые общепризнаны и применяются в большинстве клиник витреоретинальной хирургии (панретинальная и отграничительная вокруг дефектов сетчатки различного происхождения). Мы не рассматривали барраж макулы, паравазальную лазеркоагуляцию сетчатки, применяемые лишь в отдельных клиниках, так как нам не совсем понятен ожидаемый результат их действия на пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.

Проведение отграничительной лазеркоагуляции вокруг разрывов сетчатки не вызывает сомнений.

Основной вопрос, который решало наше исследование, способна ли интраоперационная панретинальная лазеркоагуляция предотвратить возникновение наиболее тяжелых осложнений трансцилиарной витрэктомии.

Результаты статистического анализа данного исследования показали, что проведенная интраоперационно панретинальная лазеркоагуляция не предотвращает развитие некоторых тяжелых осложнений трансцилиарной витрэктомии: переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации, рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы и не влияет на частоту их развития в послеоперационном периоде [3].

Наличие тотальной тракционной отслойки сетчатки (ретиношизиса) является, на наш взгляд, показанием к интраоперационной лазеркоагуляции в панретинальном объеме с целью ретинопексии.

Полное хирургическое удаление гиалоидной мембраны препятствует дальнейшему распространению пролиферативного процесса. Однако в ходе трансцилиарных вмешательств достаточно часто (примерно в 36% случаев) обнаруживается расслоение заднегиалоидной мембраны (гиалошизис). Иногда один из слоев самостоятельно не отделяется от сетчатки и может затруднить его обнаружение в ходе хирургических вмешательств. В таких случаях остатки заднегиалоидной мембраны впоследствии могут служить подложкой для новой генерации новообразованных сосудов [6]. Возникновение новообразованных сосудов сетчатки после выполненной витрэктомии является показанием либо к дополнительной транспупиллярной лазеркоагуляции, либо панретинальной лазеркоагуляции, если она не была выполнена интраоперационно.

Таким образом, при отсутствии тракционной отслойки сетчатки интраоперационную лазеркоагуляцию сетчатки считаем целесообразным выполнять только в объеме отграничительной.

Заключение

Пролиферативная стадия процесса встречается у 3742% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Как правило, эта стадия процесса развивается спустя 1012 лет от начала заболевания у пациентов с сахарным диабетом 1 типом и через 57 лет у пациентов сахарным диабетом 2 типа. В целях точной диагностики и своевременного проведения лазерного лечения целесообразна организация наблюдения пациентов с таким "стажем" заболевания у специалистов по лазерному лечению сетчатки. Правильно выполненная на ранней стадии пролиферативного процесса панретинальная лазеркоагуляция является высокоэффективным методом лечения диабетической ретинопатии. В далекозашедших случаях показано хирургическое лечение. Современное хирургическое вмешательство субтотальная витрэктомия с удалением заднегиалоидной мембраны является патогенетически обоснованным методом лечения. Основная цель дальнейших фундаментальных исследований в области пролиферативных заболеваний сетчатки изучение патогенеза и разработка эффективных мер профилактики развития ретинопатии.

Постоянный адрес материала:

Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии