Phones that everyone should know - Врачи не | Каждую неделю более 10 миллионов

Россия / Мимика человека / В Украине создан действительно

Найден новый метод борьбы с раком поджелудочной железы

Исследователи Орегонского центра стволовых клеток при Орегонском университете здоровоохранения и науки (OHSU) и Центра медицинских консультаций OHSU по вопросам пищеварения дали новую надежду пациентам с раком поджелудочной железы. Ученые разработали новые реагенты (или антитела), которые могут распознавать раковые клетки, сообщает Science Daily.

Новые антитела реагируют на небольшое количество нормальных клеток поджелудочной железы, в частности, тех, что участвуют в переносе белков из железы, и гораздо активнее - на клетки раковых тканей. Кроме того, данные реагенты также выявляют желудочно-кишечные раковые опухоли. По словам Бретта Шеппарда, одного из исследователей, на следующем этапе ученые проведут высокоточные скрининг-тесты этих антител для определения их полного потенциала в диагностике смертельно опасных заболеваний.

Как сообщает Compulenta, на сегодняшний день всего 15% случаев заболевания панкреатическим раком распознаются на ранних стадиях. К сожалению, признаки и симптомы болезни обычно появляются только на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда хирургическое вмешательство - лучший и единственный способ лечения рака поджелудочной - уже невозможно.

Руководитель исследования Филип Стритер уверен, что новые антитела позволят разработать методики выявления заболевания на ранних стадиях и создать новые способов его лечения, а раннее обнаружение болезни, в свою очередь, поможет спасти большое количество жизней.

Постоянный адрес материала:

Найден новый метод борьбы с раком поджелудочной железы


Евросоюз запретил импорт экзотических птиц

Евросоюз запретил импорт в страны Европейского блока живых экзотических птиц из третьих стран.

Данное решение было принято с целью обезопасить ЕС от эпидемии "птичьего" гриппа.

Напомним, несколько дней назад в крови попугая, привезенного в Великобританию, был обнаружен самый опасный штамм вируса, способный поражать человека.

Сегодня следы "птичьего" гриппа были найдены в крови диких гусей на западе Германии.

Постоянный адрес материала:

Евросоюз запретил импорт экзотических птиц


МАП предлагает запретить рекламу наркотических веществ

Министерство по антимонопольной политике (МАП) России предлагает ввести административную ответственность за незаконную рекламу аналогов наркотических и психотропных веществ. Об этом сегодня сообщили в антимонопольном ведомстве.

МАП подготовило и внесло в правительство соответствующие поправки в статью 46 Федерального закона \О наркотических средствах и психотропных веществах\ и Кодекс РФ об административных правонарушениях. \Поправки уточняют, добавляют и ужесточают ответственность за пропаганду и рекламу наркотических средств\, - пояснил официальный представитель министерства.

В частности МАП предлагает запретить пропаганду и рекламу аналогов наркотических и психотропных средств и определить порядок распространения сведений о веществах, разрешенных к применению в медицинских целях. Законопроект определяет понятие пропаганды \как распространение различными способами сведений о наркотических средствах, психотропных веществ, их аналогов и прокурсоров, в целях сохранения или расширения их незаконного оборота\, отметил представитель ведомства. В этой связи МАП предлагает запретить распространение информации о свойствах наркотических и психотропных веществ и их аналогов, об условиях их приобретения, использования и потребления, в том числе путем производства и распространения аудио- и видеопродукции.

Также министерство предлагает уточнить порядок выдачи антимонопольными органами предписаний о прекращении пропаганды наркотических и психотропных веществ. Разработанный МАП законопроект будет рассматриваться 26 сентября на заседании правительства, передает РИА \Новости\.

Постоянный адрес материала:

Мап предлагает запретить рекламу наркотических веществ


Материал добавлен пользователем MA-MA

Курение во время беременности повышает риск рождения будущего курильщика

Дети матерей, выкуривавших, по крайней мере, одну упаковку сигарет в день во время беременности, подвергаются более высокому риска никотиновой зависимости во взрослом возрасте, чем дети, проведшие время в утробе без пассивного курения.

Вероятность того, что дети матерей, куривших во время беременности, начнут курить, была не выше, чем среди остальных детей, однако «если они закурят, они в большей вероятностью станут страдать никотиновой зависимостью», - говорит автор исследования доктор Стивен Бука (Dr. Stephen L. Buka) из Гарвардского университета в Бостоне.

В ходе исследования Стивен Бука и его коллеги изучили интервью с 1248 беременными женщинами, которые были посвящены такой вредной привычке, как курение. Со ставшими взрослыми детьми этих матерей исследователи связывались и задавали им вопросы о курении.

Во время интервью доктор Бука объяснил, что беременные женщины проходили интервью много лет назад, когда люди еще не знали о влиянии курения на здоровье. Следовательно, более 60 процентов женщин курили, и приблизительно 35 процентов выкуривали, по крайней мере, одну упаковку в день во время беременностей.

Дети матерей, выкуривавших, крайней мере, одну упаковку сигарет в день во время беременности, чаще страдали никотиновой зависимостью, чем те, которые не подвергались пассивному курению во время беременности.

Дети женщин, много куривших во время беременности, в два раза чаще, чем дети матерей, не куривших во время беременности, превращались из людей, куривших время от времени, в людей, куривших постоянно или страдавших никотиновой зависимостью.

Однако дети женщин, выкуривавших менее упаковки в день во время беременности, не подвергались более высокому риску пристраститься к сигаретам.

Доктор Бука объясняет, что контакт с никотином, вероятно, изменяет структуру мозга плода, делая его более склонным пристраститься к сигаретам во взрослом возрасте.

Матери, которые курят во время беременности, скорее всего, будут продолжать курить, когда родится ребенок, и изменяющее мозг воздействие никотина может происходить при вскармливании грудным молоком, содержащим никотин, или вдыханием воздуха в доме.

Доктор Бука добавил, что курение во время беременности, по всей видимости, не влияло на риск для ребенка пристраститься к марихуане во взрослом возрасте. Это показывает, что контакт с дымом в утробе не увеличивает риск использования всех прочих вредных веществ.

В настоящее время в США приблизительно 12 процентов рожениц курили во время беременности. В результате этого более 500 тысяч детей, которые рождаются ежегодно, подвергались сигаретному дыму в утробе. Курение во время беременности связано с целым рядом негативных воздействий, включая более высокий риск выкидышей, низкий вес при рождении и синдром внезапной младенческой смерти.

Полученные результаты дают женщинам еще один стимул бросить курение во время беременности. “Каждый, оказывающий помощь беременной женщине в отказе от курения, должен удвоить свои усилия”.

Постоянный адрес материала:

Курение во время беременности повышает риск рождения будущего курильщика


В зачатии детей главное – не упустить время

Исследование среди 2000 англичанок в возрасте до 30 лет, проведенное журналом Pregnancy & Birth (Беременность & Роды), показало, что многие находятся далеко не в лучшей физической кондиции для зачатия детей – 60% употребляют алкоголь, а 40% курят.

Из курильщиц только 26% для рождения ребенка отказались от своей пагубной привычки, а среди их партнеров то же самое сделали 23%. Только 44% британских женщин сказали, что во время зачатия стараются питаться здоровой пищей. Среди опрошенных треть мужчин и женщин, пытающихся зачать ребенка, обладают лишним весом.

Идеальным возрастом для рождения ребенка 70% англичанок назвали 26 лет.

Среди причин того, что женщина до сих пор не завела детей, многие называли чувство неготовности дать жизнь новому человеку, отсутствие подходящего партнера и желание сделать карьеру.

Редактор журнала Сара Харт сказала: «Женщины часто тратят молодые годы в попытках избежать беременности, и если этого все же не происходит, то потом они вообще могут оказаться не в состоянии родить».

«Как представители общества, мы должны найти способы убедить женщин родить своего первого ребенка до 30 лет. После этого возраста способность к зачатию начинает неуклонно уменьшаться».

По словам Харт, к 35 годам шансы родить уменьшаются в два раза от тех, что были у женщины в 25 лет, а к 40 – еще в два раза от тех, что были в 35.

Доктор Алан Пэйси из Университета Шеффилда рассказал, что в Англии каждая седьмая пара имеет проблемы с оплодотворением, что вызвано целым рядом факторов: женщина откладывает сроки рождения ребенка, увеличение распространения ЗППП, ожирение, которое влияет на способность к оплодотворению, а также возможное проблемы с зачатием у партнера.

«Мы не предлагаем женщинам заводить детей в самом начале карьеры, но они должны серьезно подумать о том, чтобы к своему 30-летию найти достойного отца для своего ребенка и сделать перерыв в карьере. Люди должны понимать, что образ жизни имеет непосредственное влияние на их способность к оплодотворению».

«Отказ от курения и алкоголя дает парам больше шансов зачать ребенка, который родится здоровым за счет того, что во время первых недель беременности, когда начинают формироваться органы, он будет избавлен от токсинов».

И, что еще более важно, подчеркнул Пэйси, пока есть возможность зачать – необходимо ею воспользоваться, потому что потом: «Люди начинают сражаться за то, чтобы родить ребенка, и готовы пойти практически на все, лишь бы забеременеть. Главное – не упустить время, пока можно все сделать естественным путем».

Постоянный адрес материала:

В зачатии детей главное – не упустить время


Аспирин действует на мужчин и женщин по-разному

Положительный эффект аспирина различается в зависимости от пола пациента, установили американские ученые. Регулярный прием аспирина способствует уменьшению риска инфаркта миокарда у мужчин и инсульта – у женщин, сообщается в Journal of the American Medical Association.

Ученые из Университета Дьюка (Дарем, Северная Каролина) под руководством Джеффри Бергера (Jeffrey Berger) проанализировали шесть исследований, посвященных влиянию аспирина на сосудистые заболевания сердца и мозга у мужчин и женщин.

В ходе исследования были изучены данные 95 456 пациентов, в том числе 51 342 женщин. Оценивалась - по-отдельности и в комплексе - частота развития инфарктов миокарда, инсультов головного мозга и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а также риск развития серьезных кровотечений.

Ученые обнаружили, что у женщин регулярный прием малых доз аспирина уменьшал риск ишемического инсульта (связанного с закупоркой артерии) на 17% по сравнению с женщинами, не принимавшими аспирин, и не оказывал влияния на частоту развития инфарктов миокарда и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В целом, прием аспирина уменьшал риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин на 12%.

Аспирин также оказывал благоприятное действие на мужчин, однако эффект его проявлялся иначе. Выяснилось, что у мужчин, регулярно принимавших малые дозы аспирина, на 32% реже возникал инфаркт, чем у нелеченых аспирином пациентов. Прием аспирина не оказывал существенного влияния на частоту развития инсультов и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но оказывал благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему в целом у 14% мужчин.

В ряде случаев лечение аспирином приводило к развитию желудочно-кишечных кровотечений, несколько чаще возникающих у мужчин. В среднем, прием терапевтических доз аспирина в течение 6,4 лет ассоциируется с развитием 3 серьезных кровотечений на 1000 мужчин и 2,5 случаев кровотечений на 1000 женщин.

Аспирин в малых дозах применяется для «разжижения» крови пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препарат препятствует агрегации (слипанию) тромбоцитов (клеток крови) и образованию тромбов. Тромбоз сосудов является ведущей причиной инфарктов миокарда и инсультов головного мозга, так как пораженные сосуды не обеспечивают органы достаточным количеством кислорода.

Большинство научных работ, опубликованных ранее, было посвящено положительному влиянию аспирина на мужчин, между тем практически отсутствовали данные, касавшихся его эффектов на женщин. Специалисты отмечают, что ученые получили достаточно убедительные доказательства положительного действия аспирина на женщин, тем не менее, при назначении препарата не следует забывать о риске кровотечения и аллергических реакций.

Постоянный адрес материала:

Аспирин действует на мужчин и женщин по-разному


Американские хирурги пересадили шесть почек по принципу домино

Хирурги трех американских клиник провели одновременную пересадку шести почек по так называемому принципу домино. Эта серия операций стала первой трансплантацией такого числа органов, проведенной с участием нескольких больниц.

Пересадка почек от шести доноров (одного мужчины и пяти женщин) шести реципиентам (четырем мужчинам и двум женщинам) была проведена в субботу 14 февраля в клиниках Джонса Хопкинса в Балтиморе, Барнс-Джуиш в Сент-Луисе и Баптистском медицинском центре Интегрис в Оклахома-Сити. В одновременной серии трансплантаций приняло участие девять хирургов, шесть анестезиологов и двенадцать медсестер; органы доставлялись между клиниками на самолетах. Все операции прошли без осложнений, сейчас состояние пациентов удовлетворительное.

Трансплантация по принципу домино проводится, когда почка донора генетически несовместима с организмом реципиента. Принцип состоит в том, что подбирается необходимое количество пар донор-реципиент для того, чтобы каждому нуждающемуся достался подходящий орган. При трансплантации каждый реципиент получает почку не «своего» донора, то есть человека, готового отдать орган именно ему, а «чужого», но совместимого генетически.

Постоянный адрес материала:

Американские хирурги пересадили шесть почек по принципу домино


Новое исследование: раннее созревание чревато раковыми заболеваниями

Американские исследователи высказали предположение, что раннее половое созревание увеличивает риск заболевания раком груди. Ученые считают, что заболевание раком связано с женским половым гормоном эстрогеном. Поэтому, чем раньше девочка созревает, тем раньше гормон начинает действовать.

Риск увеличивается больше у женщин, у которых есть генетическая предрасположенность к раку. Ученые обследовали 1.811 пар идентичных близнецов, минимум одна из которых, страдает раком груди. Обследования показали, что созревание той из сестер, которая заболела впоследствии, наступило раньше. Пока исследователи не могут утверждать с полной уверенностью, что связь между ранним созреванием и предрасположенностью к болезни действительно существует. Это должны показать последующие исследования.

Постоянный адрес материала:

Новое исследование: раннее созревание чревато раковыми заболеваниями


Алкоголь в роли «ночного колпака»

Алкоголь часто применяется в качестве «народного» снотворного. Согласно недавним исследованиям,[1] 28% лиц страдающих бессонницей применяют алкогольные напитки в качестве снотворного средства. Люди, которые периодически испытывают бессонницу в среднем выпивают на ночь 3.6 раза в месяц, а люди страдающие хроническим алкоголизмом применяют алкоголь 6.8 ночей в месяц. Равные количества из них (67%) считают алкоголь хорошим снотворным.

В том случае, если алкоголь принимают нормальные субъекты, то они быстрее засыпают. Под влиянием спиртного быстрее развивается фаза сна, которая получила название фазы быстрого движения глаз. Поскольку алкоголь быстро метаболизируется, его уровень снижается посреди ночи, и лица, которые выпили на ночь испытывают явления синдрома отмены. Их сон становится поверхностным и они часто просыпаются, испытывают ночные кошмары. Таким образом, прием алкоголя нарушает сон во вторую половину ночи, а общая длительность сна сокращается. В результате приёма развивается ночная сонливость. Интересно, что алкоголь наиболее негативно влияет на сон, в том случае если он употребляется во вторую половину дня. Алкоголь может провоцировать храп, синдром обструктивных апоное во сне и вызывать гипоксию мозга. Так как бессонница представляет собой хроническое состояние, то она повышает вероятность развития хронического алкоголизма. Резюмируя выше изложенное, можно прийти к выводу, что алкоголь плохая замена «ночному колпаку».

Постоянный адрес материала:

Алкоголь в роли «ночного колпака»


Первичный билиарный цирроз

Профессор С.Д. Подымова
ММА имени И.М. Сеченова


Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза.

Этиология и патогенез

Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, но частота их невелика 17%.

Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции. Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфических аутоантител. Для ПБЦ характерным является наличие антимитохондриальных антител (АМА), специфичных для комплексов дегидрогеназ 2оксокислот, расположенных на внутренней мембране митохондрий. Наиболее часто (95100%) при ПБЦ обнаруживаются аутоантитела к Е2 компоненту пируватдегидрогеназного комплекса (РDСЕ2).

В течение длительного времени считалось, что наличие АМА это лишь сопутствующий признак, но после того как Gershwin и Mackay обнаружили аутоантиген, изящно проведенные исследования выявили специфичность действия АМА, и их роль в патогенезе заболевания была раскрыта. Эти антитела подавляют активность РDСЕ2, выступающего в роли иммунодоминантной мишени. АМА представляют собой IgG3 и IgM, обнаруживаются в сыворотке и желчи больных. Описаны соответствующие эпитоны Вклеток. Корреляции между количеством АМА и стадией заболевания не обнаружено, однако показана зависимость между активностью процесса и уровнем ПБЦспецифичных Вклеток в сыворотке крови.

Центральной мишенью для развития воспалительной реакции и иммунного ответа являются желчные протоки. АМА связываются с апикальной мембраной эпителиальных клеток желчных протоков, на поверхности которых находятся белки главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса II. Можно предположить, что патологическая экспрессия аутоантигена происходит раньше, чем формируется иммунный ответ с экспрессией на поверхности клеток белков класса II. Дальнейшая экспрессия происходит на поздних стадиях развития заболевания, наличие активированных Тклеток связано с протекающим некровоспалительным процессом в желчных протоках. Важно отметить, что молекулы адгезии, усиливающие иммунный ответ, обнаружены на клетках билиарного эпителия и на лимфоцитах.

Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Тлимфоциты. В печени и периферической крови больных обнаруживаются СD4положительные РDСЕ2специфичные Тхелперы как Тх1, так и Тх2популяции. Имеются данные, что в печени больных ПБЦ Тх1клетки преобладают, ими стимулируется клеточный иммунный ответ посредством продукции ИЛ2 и ИНФg.

Ответ на вопрос, каким образом РDСЕ2, являющиеся пептидами самого организма, могут вызвать иммунный ответ, дает теория молекулярной мимикрии.

Основным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит апоптоз, который осуществляют как Тх1, несущие Fasлиганд, так и секретируемые этой клеточной субпопуляцией цитокины [1].

Морфологическая характеристика

В настоящее время принята классификация, согласно которой выделяют 4 гистологические стадии ПБЦ: хронический негнойный деструктивный холангит дуктальная стадия; пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброздуктуллярная стадия; фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени; цирроз печени.

Хронический негнойный деструктивный холангит (1я стадия) характеризуется воспалением и деструкцией преимущественно междольковых и септальных желчных протоков. Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами и эозинофильными лейкоцитами. Среди клеток инфильтратов портальных трактов встречаются сформированные лимфоидные фолликулы. Инфильтрат портальных трактов не распространяется в паренхиму, неглубоко в дольки могут проникать отдельные лимфоциты или группы клеток. Инфильтраты обнаруживаются в стенках некоторых внутридольковых желчных протоков.

Целостность базальной мембраны пораженных желчных протоков нарушена.

Нередко около пораженных желчных протоков обнаруживают гранулемы гранулематозный холангит. Гранулемы построены из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток и в большинстве случаев хорошо различимы в препаратах.

Гистологические признаки холестаза в этой стадии обычно не обнаруживаются.

Пролиферация холангиол и перидуктальный фиброз (2я стадия). В портальных трактах наряду с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия. Пролиферирующие холангиолы с клетками инфильтрата распространяются в перипортальные отделы долек. Количество междольковых и септальных желчных протоков по мере их деструкции уменьшается. Появляется характерный диагностический признак ПБЦ пустые портальные тракты, воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков.

Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы печени (3я стадия) характеризуется появлением соединительнотканых тяжей, отходящих от портальных трактов и соединяющих между собой соседние тракты (портопортальные септы) и центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). По ним воспалительный инфильтрат распространяется в пролиферирующие желчные протоки, пролиферация протоков снижается. Прогрессирует редукция междольковых и септальных желчных протоков. Это ведет к усилению холестаза. Многократно увеличивается содержание меди в биоптатах печени.

Усиливаются клеточная инфильтрация паренхимы и некрозы гепатоцитов, в портальных трактах нарастает фиброз, формируются монолобулярные ложные дольки.

Цирроз печени (4я стадия) характеризуется всеми признаками монолобулярного цирроза.

Клиническая картина

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в возрасте старше 35 лет. Отличительная особенность ПБЦ относительно редкая заболеваемость мужчин (1015% в общей заболеваемости ПБЦ).

Кожный зуд наиболее характерный начальный симптом ПБЦ, наблюдающийся у большинства больных. Кожный зуд сочетается с желтушным окрашиванием кожи и склер, но часто он предшествует желтухе, иногда за несколько месяцев и даже лет. У ряда наблюдавшихся нами больных в течение 26 лет развилась лишь легкая желтушность склер без окрашивания кожных покровов.

Желтуха холестатического типа, медленно нарастающая, выявляется, как ранний симптом заболевания менее чем у половины больных. Желтуха, появляющаяся в момент установления диагноза и быстро нарастающая, может рассматриваться, как прогностически неблагоприятный симптом, указывающий на быстрое прогрессирование болезни.

Ксантелазмы на ранних стадиях определяются у 2030% больных. Их образование прямо зависит от уровня и длительности гиперхолестеринемии. Внепеченочные знаки ォпеченочныеサ ладони, сосудистые звездочки имеются лишь у отдельных больных; они всегда единичные. У большинства наблюдавшихся мужчин выявляли гинекомастию.

Гепатомегалия обычно незначительная, выявляется у большинства больных. Спленомегалия наблюдается менее чем у половины больных, не сочетается с явлениями гиперспленизма. На ранних стадиях деминерализация костей проявляется болью в пояснице, ребрах, суставах.

Начальными признаками болезни могут служить такие неспецифические симптомы, как боль в области правого подреберья, в ряде случаев с лихорадкой; повышенная СОЭ; боль в суставах и мышцах, а также диспепсический, кожный синдромы, васкулит, склеродермия. У 20% больных на начальных стадиях заболевание может протекать без клинической симптоматики, при этом ЩФ часто повышена, всегда выявляются АМА в титре 1:40 и выше, в биоптатах печени обнаруживаются изменения, характерные для ПБЦ.

Развернутые стадии ПБЦ характеризуются прогрессирующим ухудшением состояния больных, нарастанием желтухи, иногда повышением температуры до субфебрильных, а затем фебрильных цифр, истощением (вплоть до кахексии) изза нарушения всасывания в кишечнике. Зуд кожи в терминальной стадии болезни у ряда больных ослабевает, а при прогрессирующей печеночноклеточной недостаточности исчезает.

С прогрессированием холестаза наблюдаются стеаторея, остеопороз, а затем остеомаляция, ксерофтальмия и геморрагический синдром. Появляются хрупкость тел позвонков, кифозы и патологические переломы. Развиваются признаки портальной гипертензии, в частности, варикозно расширяются вены пищевода и желудка. Больные умирают при явлениях печеночноклеточной недостаточности, которую могут провоцировать осложнения билиарного цирроза: переломы костей, портальная гипертензия, язвенные кровотечения.

К поздним осложнениям ПБЦ следует отнести развитие холангиокарциномы, значительно чаще наблюдающейся у мужчин, чем у женщин. Возможно также образование камней в желчном пузыре.

Системные проявления

Для билиарного цирроза закономерна системность поражений, наиболее ярко проявляющаяся изменением экзокринных желез: слезных, слюнных, поджелудочной железы, а также почек (тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит) и сосудов (васкулит) различных органов.

Синдром Шегрена при целенаправленном обследовании выявляют у 70100% больных билиарным циррозом. Вовлечение слезных и слюнных желез при синдроме Шегрена наиболее часто клинически проявляется сухим кератоконъюнктивитом, ксеростомией, снижением слезоотделения при пробе Ширмера, рецидивирующим паротитом и сухостью кожи.

Легочный синдром, наблюдающийся у больных билиарным циррозом, скорее, рентгенологический, чем клинический, и характеризуется картиной диффузного пневмосклероза с деформацией легочного рисунка изза дополнительных тяжистых, петлистых и ячеистых тканей по интерстициальному типу и фиброзирующего альвеолита.

Сопутствующие заболевания

ПБЦ сочетается с другими хроническими заболеваниями, преимущественно аутоиммунной природы склеродермией, ревматоидным артритом, тиреоидитом Хашимото, миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом. Сочетанные аутоиммунные расстройства у женщин, естественно, встречаются чаще, чем у мужчин. Частота инсулинзависимого сахарного диабета у мужчин выше, чем у женщин.

Склеродермия. Сочетание ПБЦ со склеродермией, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 18%. В ряде случаев клинические проявления склеродермии соответствуют CRESTсиндрому (кальциноз, синдром Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия, телеангиоэктазии). В патологический процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки, суставы, мускулатура. При сочетании склеродермии и ПБЦ клинически выраженные поражения внутренних органов обычно отсутствуют, что определяет доброкачественное течение заболевания. В крови обычно определяют антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.

Системная красная волчанка. Характерно разнообразие и тяжесть проявлений: кожный, суставной, мышечный синдромы, лимфаденопатия, полисерозит, поражение почек, легких, сердца, нервной системы, гемоцитопении. Прогрессирование заболеваний обычно ведет к смерти больных через 37 лет после появления первых симптомов. В крови обнаруживают LEклетки и антитела к нативной ДНК.

Ревматоидный артрит. Частота ревматоидного артрита у больных ПБЦ составляет до 10%. Поражаются в основном межфаланговые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы. Основными симптомами являются болезненность и отечность суставов, нарушение подвижности в них, генерализованная лимфаденопатия, атрофия мускулатуры в области пораженных суставов. При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз костей вовлеченных суставов, сужение межсуставных щелей, узуры суставных поверхностей. Ревматоидный фактор определяется в сыворотке, суставной жидкости, а также с помощью реакции иммунофлюоресценции в области лимфоидной инфильтрации синовиальной оболочки.

Поражение щитовидной железы, по данным разных авторов, при ПБЦ наблюдается в 1832% случаев. У подавляющего большинства больных имеется клиническая картина гипотиреоза. Нами наблюдалось сочетание тиреоидита Хашимото с ПБЦ у 3 женщин в возрасте 4852 лет. Значительное увеличение и уплотнение щитовидной железы, диффузное и узловатое, появилось у 2 больных на фоне цирроза, а у одной за 1 год до развития холестаза. В крови определяют в основном антитиреоглобулиновые и антимикросомальные антитела.

Другие аутоиммунные заболевания также могут сочетаться с ПБЦ: аутоиммунная тромбоцитопения, фиброзирующий альвеолит, пернициозная анемия, саркоидоз, почечный канальцевый ацидоз. Из кожных поражений с предположительно иммунным патогенезом с ПБЦ наиболее часто ассоциируется красный плоский лишай.

С развитием иммунодефицитного состояния, особенно в случаях иммуносупрессивной терапии, связывают высокую частоту возникновения злокачественных опухолей внепеченочной локализации у больных ПБЦ. Рак молочной железы выявляют у женщин с ПБЦ в 4,4 раза чаще, чем в общей популяции.

Лабораторные данные

Уже на ранних стадиях характерно повышение активности ферментов холестаза: ЩФ, лейцинаминопептидазы, gглутамилтранспептидазы. Повышение уровня билирубина сыворотки в 1,53,5 раза по сравнению с нормой наблюдается позже и медленно нарастает. Увеличивается концентрация желчных кислот и содержание меди в сыворотке крови, а уровень железа снижается. Характерна уже в начале болезни выраженная гиперлипидемия с увеличением концентрации холестерина, bлипопротеидов, фосфолипидов и неэстерифицированных жирных кислот. Значения аминотрансфераз сыворотки повышены в 23 раза, их активность коррелирует с гистологическими данными.

Особое значение в диагностике ПБЦ придается АМА. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Из них с ПБЦ связаны антиМ2, М4, М8, М9. Остальные антитела ассоциированы с другими заболеваниями: антиМ1 с сифилисом, антиМ5 с заболеваниями соединительной ткани, антиМ3 с лекарственным гепатитом, антиМ7 с миокардитом. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ и считают патогномоничными для этого заболевания. АМА к М4 выявляют при заболевании с чертами как ПБЦ, так и аутоиммунного гепатита (overlapsyndrome), к М8 при быстропрогрессирующей форме ПБЦ, к М9 на ранних стадиях ПБЦ.

Титр антимитохондриальных антител часто коррелирует с активностью ПБЦ. АМА могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни.

Диагноз

Необходимо учитывать пол, возраст, наследственность, особенно следует подчеркнуть, что в 1/3 случаев заболевание диагностируется у женщин старше 60 лет. Важнейший клинический симптом кожный зуд. На ранних стадиях заболевания повышена активность ферментов холестаза, отмечается ускорение СОЭ.Антимитохондриальные антитела класса М2 специфичный и ценный диагностический тест. При УЗИ, КТ выявляют неизмененные внепеченочные желчные протоки.

Подтверждает диагноз гистологическое исследование биоптата печени, с помощью которого выявляют негнойный деструктивный холангит на ранних стадиях заболевания, позже формирование билиарного цирроза печени.

Диагностические критерии ПБЦ:

1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).

2. Повышение уровня ферментов холестаза в 23 раза по сравнению с нормой.

3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.

4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.

5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.

6. Характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4го и 6го критериев или 34 указанных признаков.

Дифференциальный диагноз

ПБЦ необходимо отличать от ряда заболеваний, сопровождающихся гепатобилиарной обструкцией или холестазом [2].

Важнейшие заболевания, с которыми дифференцируют ПБЦ у взрослых:

обструкция внепеченочных желчных ходов: конкременты, стриктуры, опухоли; первичный склерозирующий холангит; карцинома внутрипеченочных желчных путей; аутоиммунный гепатит; холестаз, вызванный медикаментами; хронический вирусный гепатит С; саркоидоз.

В детском и юношеском возрасте ПБЦ дифференцируют от:

гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, холангиодисплазии (врожденный фиброз печени), билиарного цирроза при муковисцидозе.

Наиболее важна дифференциация ПБЦ от обструкции внепеченочных желчных ходов, так как нередко больные ПБЦ подвергаются неоправданной лапаротомии по поводу предполагаемой подпеченочной желтухи, а правильный диагноз ставят лишь после операционной биопсии печени.

Для дифференциальной диагностики ПБЦ с обструкцией внепеченочных желчных ходов, первичным склерозирующим холангитом, гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков, врожденным фиброзом печени наряду с исследованием антимитохондриальных антител необходима прямая визуализация билиарного дерева (эндоскопическая сонография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холангиография).

Дифференциальный диагноз на ранних стадиях ПБЦ с аутоиммунным гепатитом при отсутствии четкой гистологической картины в 15% случаев вызывает значительные затруднения. Однако обнаружение таких иммунологических феноменов, как антимитохондриальные антитела класса М2, преобладание в сыворотке IgM, а в биоптатах печени превалирование поражения желчных протоков над изменениями паренхимы печени, деструкция междольковых и септальных протоков, дает возможность диагностировать ПБЦ. Такие особенности заболевания, как высокая активность аминотрансфераз, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, могут служить ориентирами для выявления аутоиммунного гепатита.

В некоторых случаях ПБЦ приходится разграничивать с хроническим холестазом, вызванным лекарствами. В отличие от ПБЦ лекарственный холестатический гепатит протекает с менее выраженной деструкцией междольковых желчных ходов и нерезкой клеточной инфильтрацией портальных трактов; антимитохондриальные антитела отсутствуют; отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса.

Наибольшие трудности возникают в разграничении ПБЦ с лекарственным холестазом, сопровождающимся маркерами аутоиммунизации. В биоптатах печени в этих случаях часто обнаруживают эпителиоидноклеточные и гигантоклеточные гранулемы, которые отличаются от ПБЦ большим числом эозинофильных лейкоцитов. После отмены лекарств гранулематозная реакция сменяется фиброзом.

Прогноз зависит от стадии болезни. С момента появления первых клинических признаков ПБЦ характеризуется постепенным, на протяжении 1220 лет прогрессированием патологического процесса. Среди прогностических моделей наиболее часто используется модель клиники Мейо, учитывающая возраст, уровень билирубина, альбуминов сыворотки крови, протромбиновое время и наличие асцита [6]. Терминальная стадия характеризуется нарастающей печеночной недостаточностью, появлением асцита, гепаторенальным синдромом, энцефалопатией.

Лечение

Успехи в понимании патогенеза привели к попыткам применения различных лекарственных препаратов, обладающих иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами, а также желчных кислот для терапии больных ПБЦ.

Глюкокортикостероиды (ГКС), назначаемые в дозе 30 мг/день в течение 8 нед. с постепенным уменьшением дозы до 10 мг/день, приводят к улучшению клинических симптомов временному ослаблению зуда и/или повышенной утомляемости, снижению активности аминотрансфераз, IgG, но не влияют на уровень билирубина сыворотки. ГКС вызывают снижение воспалительной реакции по данным гистологии печени. При продолжении плацебоконтролируемых исследований в течение 2 лет существенного влияния на уровень смертности не отмечено. Вместе с тем после года терапии большой проблемой явилось потенцирование остеопороза. Таким образом, ГКС имеют потенциальную ценность для терапии ПБЦ, однако сопутствующие побочные эффекты заставляют считать их опасными веществами и длительно не назначать при ПБЦ. Риск развития тяжелого остеопороза может быть снижен при комбинации ГКС с бифосфонатами.

Будезонид представляет ГКС второго поколения с низкой системной активностью, практически не вызывающей побочных эффектов. Проводится изучение эффективности препарата у больных ПБЦ. Есть основания надеяться, что этот препарат сможет обеспечить все преимущества ГКС, не подвергая дополнительному риску жизнь пациентов.

Циклоспорин А крупные европейские испытания, задействовавшие 349 больных с последующим наблюдением за ними до 6 лет (в среднем 2,5 года), не подтвердили предотвращение гистологического прогрессирования болезни или изменения выживаемости пациентов, получавших препарат [5]. Высокая частота возникновения побочных эффектов, таких как гипертензия и ухудшение почечной функции, не позволяет использовать препарат для терапии ПБЦ.

Азатиоприн, хлорамбуцил, малотилат, Dпеницилламин ввиду отсутствия отчетливого эффекта на прогрессирование заболевания и наличие серьезных осложнений не могут быть рекомендованы для регулярного использования при ПБЦ.

Метотрексат в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю может давать определенный эффект в отношении клинических симптомов, билирубинемии и активности ЩФ. Однако в рандомизированных контролируемых исследованиях влияние на прогноз заболевания не выявлено. Отмечены выраженные побочные эффекты.

Колхицин предпосылкой к применению препарата послужило его противофиброзное и противовоспалительное действие. Минимальная токсичность препарата привела к тому, что терапевты рекомендуют его для лечения ПБЦ. В ряде случаев колхицин улучшает биохимические показатели. Однако основываясь на результатах рандомизированных исследований, следует считать, что колхицин не оказывает какоголибо влияния на холестаз, гистологическое прогрессирование или выживаемость больных.

К числу наиболее перспективных препаратов в лечении ПБЦ следует отнести урсодезоксихолевую кислоту и адеметионин.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) это лекарственный препарат, прошедший наиболее многочисленные исследования эффективности при терапии больных ПБЦ. Из всех препаратов патогенетической терапии он признан наиболее эффективным. Применяемая в дозе 1015 мг/кг длительностью от 10 мес. до 2 лет и более, УДХК способствует вытеснению эндогенных липофобных токсичных желчных кислот на уровне гепатоцитов и билиарного эпителия. Такое замещение эндогенных желчных кислот обусловлено конкуренцией между полярной гидрофильной урсодезоксихолевой кислотой и этими кислотами при их трансэпителиальном переносе в подвздошной кишке. Уменьшение количества потенциально токсичных эндогенных желчных кислот на фоне холестаза сопровождается уменьшением повреждения клеточных мембран. Кроме того, УДХК встраивается в фосфолипидный слой клеточной мембраны, что ведет к прямому стабилизирующему действию на гепатоциты.

Иммуномодулирующий эффект УДХК осуществляется путем уменьшения экспрессии антигенов МНС I и II классов на гепатоцитах и эпителиальных клетках желчных протоков, УДХК снижает синтез ИЛ2, что приводит к подавлению стимуляции цитотоксических лимфоцитов Тхелперами 1 типа.

Наконец, положительный эффект УДХК объясняют ее холеретическим, гипохолестеринемическим и литолитическим действием.

УДХК способствует значительному улучшению функциональных показателей, уменьшается или исчезает кожный зуд. Влияние на морфологические показатели неоднозначно, так как в ряде случаев они могут прогрессировать.

Был проведен комбинированный анализ французских, американских и канадских испытаний, включавший 553 пациента (276 получавших УДХК, а 277 плацебо). Среднее время наблюдений 4 года [4]. Результаты анализа показали, что на фоне терапии УДХК значительно дольше не требовалась трансплантация печени. В мультицентровых испытаниях в США наблюдаемая выживаемость после двух лет терапии УДХК значительно превосходила прогнозируемую [3].

Резистентность к терапии УДХК требует исключения других причин поражения печени, и в первую очередь перекрестного синдпрома между ПБЦ и аутоиммунным гепатитом.

Во всех проведенных исследованиях было отмечено, что благоприятные эффекты быстро достигаются на ранних стадиях цирроза; УДХК может рассматриваться, как препарат выбора при лечении IIII стадий ПБЦ.

Адеметионин (SаденозилLметионин) является инициатором трех важных путей метаболизма в человеческом организме: переметилирования, пересульфурирования и полиаминового синтеза. В этих метаболических реакциях препарат выступает либо как донор метильной группы, либо как индуктор ферментов.

Одним из наиболее важных факторов регулирования функций метаболизма, вовлеченных в процесс образования желчи, являются структура и состав мембраны гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе сниженная вязкость мембраны (следствие избыточного отложения в ней холестерина) приводит к нарушению функционирования белковых транспортных систем, локализованных в ней. Адеметионин, участвуя в реакциях трансметилирования, одной из которых является синтез фосфатидилхолинов, повышает подвижность мембран и увеличивает их поляризацию, что, в свою очередь, ведет к улучшению функционирования транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами гепатоцитов.

Трансплантация печени является методом выбора для пациентов с прогрессирующим ПБЦ и клиниколабораторными признаками печеночной декомпенсации. Вместе с тем должен быть определен удачный момент для оперативного вмешательства, так как у больных с терминальной печеночной недостаточностью ォбольшая хирургияサ неприемлема. Инвалидизирующая слабость, резистентный кожный зуд, тяжелый остеопороз могут явиться показанием для включения в лист ожидания на более ранних стадиях ПБЦ. Успешная трансплантация может полностью вернуть здоровье на десять и более лет, но иногда возможно возникновение ПБЦ и в трансплантированной печени.

Постоянный адрес материала:

Первичный билиарный цирроз


Некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких

Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин

Постепенное старение населения увеличивает встречаемость сердечно–сосудистых болезней и заболеваний органов дыхания в повседневной врачебной практике. Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых частых заболеваний в пожилом возрасте (встречается у 30–50% лиц старше 60 лет), требующее, как неоспоримо доказано, длительного приема гипотензивных препаратов. В то же время нередко сопутствующие пожилому возрасту хронические болезни других органов делают лечение АГ непростой задачей.

Для успешной диагностики, адекватного подбора медикаментозных средств и контроля за эффективностью и безопасностью лечения врач должен учитывать физиологические, клинические и поведенческие особенности лиц пожилого возраста (табл. 1 и 2), а также особенности фармакодинамики у пожилых больных. Диагностика, оценка тяжести и прогноз при АГ у пожилых имеют ряд важных особенностей (табл. 3). Из–за высокой распространенности АГ в пожилом возрасте (особенно изолированного повышения систолического АД), это заболевание долгое время считали сравнительно доброкачественным возрастным изменением. Активное антигипертензивное лечение пожилым больным начинали только при выраженных клинических симптомах, поскольку врачи опасались чрезмерного снижения АД и более частых, чем в молодом возрасте, побочных эффектов лекарственной терапии. Однако к началу 90–х годов XX в было показано, что даже у пожилых регулярная длительная антигипертензивная терапия, независимо от симптомов, достоверно снижает риск основных сердечно–сосудистых осложнений АГ – мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смертности. Мета–анализ 5 рандомизированных клинических исследований, в которых участвовали более 12 тысяч больных старше 60 лет, показал, что активное снижение АД сопровождалось снижением сердечно–сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС – на 19%, случаев сердечной недостаточности – на 48%, частоты инсультов – на 34%. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), нередко сопутствующие пожилому возрасту, существенно влияют на особенности клинической картины АГ, медикаментозную тактику и последующее динамическое наблюдение больных с АГ. ХОБЛ определяют, как хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. К ХОБЛ относят бронхиальную астму, хронический бронхит, эмфизему легких и бронхоэктатическую болезнь. Частое сочетание ХОБЛ и АГ в пожилом возрасте дало повод для дискуссий о возможном существовании особой,«пульмогенной» формы АГ . Оставляя за рамками данной статьи полемику о причинно–следственных взаимоотношениях этиологических и патогенетических звеньев этих заболеваний, заметим, что сочетание АГ и ХОБЛ накладывает известные ограничения как на выбор и комбинирование антигипертензивных средств, так и на тактику лечения бронхообструктивного синдрома.

Особенности лечения ХОБЛ на фоне антигипертензивной терапии

Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным с ХОБЛ, на течение АГ и эффективность гипотензивной терапии не влияют. Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость. Ингаляции ? –адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у больных АГ тахикардию и спровоцировать повышение АД – вплоть до гипертонического криза. Ингибитор фосфодиэстеразы аминофиллин и теофиллиновые производные, обладающие бронхолитическими свойствами, способны вызывать тахикардию, однако повышение АД на этом фоне обычно кратковременно и редко приводит к существенной дестабилизации состояния. Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования/профилактики бронхоспазма ингаляции стероидных средств на АД обычно не влияют. В тех случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД – в рамках лекарственного синдрома Кушинга. В подобных случаях коррекцию повышенного АД проводят, в первую очередь, диуретиками.

Особенности лечения артериальной гипертонии на фоне ХОБЛ

Неселективные ? –адреноблокаторы, способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при АГ на фоне ХОБЛ следует избегать. Кардиоселективные ? –адреноблокаторы пожилым больным с гипотензивной целью назначают по строгим показаниям (сопутствующие стенокардия, тахиаритмии), лечение начинают с малых доз и при первых признаках усугубления дыхательной дисфункции – прекращают. При длительном течении ХОБЛ нередко формируется симптомокомплекс «легочного сердца». Фармакодинамика некоторых антигипертензивных препаратов при этом изменяется, что следует обязательно учитывать в ходе подбора и проведения длительного лечения АГ. Например, нередко встречающиеся при «легочном сердце» нарушения сердечного ритма и проводимости (синоатриальные и атрио–вентрикулярные блокады, брадиаритмии) резко ограничивают применение с гипотензивной целью даже кардиоселективных ? –адреноблокаторов и некоторых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) – из–за высокого риска остановки сердца. Тиазидные диуретики являются в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем» антигипертензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической эффективностью. Диуретики не изменяют вентиляционно–перфузионные характеристики малого круга кровообращения – поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения АГ .

Сопутствующая сердечная недостаточность – дополнительный аргумент в пользу назначения диуретиков, поскольку они снижают повышенное давление в легочных капиллярах. Однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют или комбинируют с петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота). При декомпенсации хронического «легочного сердца» с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу петлевые диуретики становятся предпочтительнее тиазидных. В то жевремя, учитывая особенности пожилого возраста, при длительной диуретической терапии необходим тщательный контроль за безопасностью (регулярное определение электролитного состава плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий – активное назначение калийсберегающих препаратов). Антагонисты кальция (АК) считаются препаратами выбора при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку, наряду со способностью расширять артерии большого круга, обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких. Бронходилатирующие свойства выявлены у фенилалкиламинов, дигидропиридинов короткого и длительного действия, в меньшей степени – у бензодиазепиновых АК. Однако слишком большие дозы АК способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол и в этих случаях могут нарушать вентиляционно–перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому, при необходимости усиления гипотензивного эффекта АК у больного с ХОБЛ целесообразнее не увеличивать его дозу, а добавить гипотензивный препарат иного класса (диуретик, блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ). Применение антигипертензивных средств «центрального» действия при сопутствующих ХОБЛ считается безопасным. Клонидин является ? –адреномиметиком, однако действует преимущественно на ? –адренорецепторы сосудодвигательного центра головного мозга, поэтому его влияние на мелкие сосуды слизистой оболочки дыхательных путей незначительно. Сообщений о серьезном ухудшении дыхания при ХОБЛ на фоне лечения АГ метилдофой, гуанфацином и моксонидином к настоящему времени нет. Следует, однако, заметить, что эта группа препаратов в большинстве стран для лечения АГ у пожилых почти не используется из–за недоказанности улучшения прогноза и возможности развития побочных эффектов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в терапевтических дозах не влияют на легочные перфузию и вентиляцию, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ. Поэтому при необходимости назначения гипотензивного препарата больному ХОБЛ ингибиторы АПФ являются одними из средств первого выбора .

В ряду ингибиторов АПФ, используемых для лечения АГ, выгодными для пожилых больных терапевтическими качествами обладает лизиноприл – лизиновое производное эналаприла. В отличие от большинства ингибиторов АПФ, лизиноприл не подвергается в организме биотрансформации для образования активных метаболитов, а также не содержит сульфгидрильную группу, которая служит причиной ряда побочных эффектов. Лизиноприл можно назначать при умеренной печеночной недостаточности, поскольку он не метаболизируется в печени, а экскретируется почками в неизмененном виде. Пища не влияет на биодоступность лизиноприла. У пожилых больных его абсорбция не меняется. Клиренс лизиноприла коррелирует с клиренсом креатинина, поэтому с возрастными изменениями выделительной функции почек изменяется и скорость выведения препарата из организма. При хронической почечной недостаточности требуется коррекция дозы лизиноприла. Дыхательная недостаточность, в том числе на фоне ХОБЛ, не является противопоказанием к назначению препарата для постоянного приема. Лизиноприл обладает большим сродством с АПФ, чем эналаприлат и каптоприл, и способен ингибировать как плазменный, так и тканевой АПФ. Влияние лизиноприла на плазменную концентрацию ангиотензина II, активность АПФ, ренина и уровень альдостерона начинается через 2–3 ч, достигает максимума к 6–8 ч. Активность АПФ ингибируется лизиноприлом на 12–24 ч. Препарат назначают внутрь однократно. Пожилым больным лечение начинают с однократного приема 2,5–5 мг/сут., при хорошей переносимости на 7–10 сут. дозу повышают до 10–20 мг/сут. Гипотензивный эффект препарата сохраняется не менее 24 ч. В нескольких исследованиях с проведением суточного мониторирования АД показанмягкий и стойкий антигипертензивный эффект лизиноприла с сохранением суточного ритма и достаточным по длительности гипотензивным действием, перекрывающим возможные перепады АД в ранние утренние часы. Это особенно важно для пожилых больных, поскольку они особенно подвержены внезапным сердечно–сосудистым осложнениям (острый коронарный синдром, мозговой инсульт), в основе которых могут быть предутренние колебания АД.

В нескольких сравнительных испытаниях доказано, что по выраженности гипотензивного эффекта монотерапия лизиноприлом не уступает таким препаратам, как эналаприл, гидрохлортиазид, верапамил и нифедипин. Подобно другим ингибиторам АПФ, антигипертензивная эффективность лизиноприла увеличивается в комбинации с тиазидными диуретиками. Самостоятельного влияния на частоту сердечных сокращений лизиноприл не оказывает. В рамках исследовании DESIREпроф. Л.И. Ольбинская и соавт. специально изучали эффективность и безопасность 12–недельной гипотензивной монотерапии лизиноприлом у 31 больного с мягкой и умеренной АГ на фоне ХОБЛ. В группе из 9 мужчин и 22 женщин (средний возраст 53,7±5,6 лет), которым назначали лизиноприл в дозе 10 мг/сут. с последующим повышением до 20 мг/сут. на 4 неделе приема, были выделены в качестве основной группы 17 человек с сопутствующими ХОБЛ. За основной и контрольной группами проводили динамическое наблюдение с контролем клинических симптомов, клиническим определением и суточным мониторированием АД, исследованием параметров гемодинамики и дыхательной функции. Обнаружено, что у больных с ХОБЛ лизиноприл оказал достоверное гипотензивное действие , снижая как систолическое, так и диастолическое АД (со 150/89 мм рт.ст. до 131/78 мм рт.ст.), а также снизил усредненные показатели систолического и диастолического АД в течение дня и ночи.

Достоверных изменений частоты сердечных сокращений на фоне приема лизиноприла не выявлено. Среди больных с ХОБЛ лизиноприл достоверно снизил индекс времени гипертензии (на 47% для систолического АД и на 38% для диастолического АД, при p<0,01), – немаловажный фактор риска поражения «органов–мишеней», особенно миокарда. Существенно, что лизиноприл хорошо переносился пациентами с сопутствующей бронхолегочной патологией, не увеличивал у них гиперреактивность бронхов и степень бронхиальной обструкции. Сухой кашель сопровождал прием лизиноприла у 1 больной в группе ХОБЛ (5,8%) и у 4 больных в контрольной группе (28%), однако был умеренным и ни в одном случае не требовал прекращения лечения. Наряду с удовлетворительным АД–снижающим эффектом, исследователи отметили улучшение показателей качества жизни среди принимавших лизиноприл. На лабораторные показатели (уровни глюкозы, электролитов и креатинина) лизиноприл существенного влияния не оказывал. В других клинических исследованиях ( ELVERA , SAMPLE ) доказана способность лизиноприла, как и некоторых других ингибиторов АПФ, уменьшать гипертрофию миокарда у больных с АГ при длительном приеме. Наконец, лизиноприл продемонстрировал профилактическую эффективность при CН и при сопутствующем сахарном диабете (исследования ATLAS , CALM , IMPRESS ). В недавно завершенном крупном исследовании по лечению АГ различными препаратами ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость сахарным диабетом. К настоящему времени нет данных о неблагоприятном влиянии на дыхательную функцию блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, ирбесартан, эпросартан, кандесартан). Поэтому их можно использовать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ, независимо от наличия у пациентов ХОБЛ. Таким образом, ингибиторы АПФ, наряду с диуретиками и антагонистами кальция, являются средствами первого выбора в лечении артериальной гипертонии на фоне сопутствующих хронических обструктивных болезней легких. Лизиноприл – один из хорошо изученных ингибиторов АПФ длительного действия, который хорошо переносится при ХОБЛ. Лизиноприл обладает мягким гипотензивным эффектом, доказанным благоприятным влияниемна органы–мишени и факторы сердечно–сосудистых осложнений при различных сопутствующих заболеваниях. Удобство дозирования, достаточность однократного приема, отсутствие серьезных побочных эффектов в ходе длительного приема, а также сравнительно невысокая стоимость лечения, – делают этот препарат удобным для монотерапии и комбинированного лечения АГ на фоне широкого круга сопутствующих заболеваний у пожилых больных.

Постоянный адрес материала:

Некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких


Свыше 80 процентов больных, страдающих юношеским диабетом, в большей или меньшей степени подвержены церебральной атрофии

Свыше 80 процентов больных, страдающих юношеским диабетом, в большей или меньшей степени подвержены церебральной атрофии – отмиранию тканей головного мозга. Сотрудники университета штата Нью-Йорк в Буффало, которые выявили эту закономерность, во вторник ознакомили со своей работой участников годичной сессии Американской академии нейрологии.

Постоянный адрес материала:

Свыше 80 процентов больных, страдающих юношеским диабетом, в большей или меньшей степени подвержены церебральной атрофии